И.А. Шамов, Г.Э. Гаджиев

История болезни

(медицинская карта стационарного больного)

Махачкала 2015

И.А. Шамов, Г.Э. Гаджиев

История болезни

(медицинская карта стационарного больного)

Учебное пособие

Махачкала   2015

УДК
ББК
Ш  19

Медицинская карта стационарного больного (чаще обозначаемая традиционным термином «история болезни») - это важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице. Правильное составление истории болезни – акт, требующий множества знаний и умений. Поэтому в наше время этому учат студентов уже со 2-о курса медвуза. 
Для обученеия искусству написания хорошей истории болезни необходмы учебние пособия. В прошлом многие выдающиеся терапевты придавали этому большое значение и выпускали пособия по составления историй болезни. В последние годы пособий практически нет или их стало очень мало.
Цель данного пособия – восполнить этот пробел и дать студентам руководящие принципы составления этого важнейшего медицинского документа.
Для студентов 2-6 курсов медвузов РФ, для преподавателей этих же курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей. 

И.А. Шамов, Г.Э. Гаджиев. История болезни. Учебное пособие. Махачкала. ИПЦ ДГМА. 2015.      с.

© ИПЦ ДГМА
© И.А. Шамов
© Г.Э. Гаджиев

Введение
История болезни известна с давних пор. В отечественной терапии особое её роль была высоко оценена М.Я. Мудровым. Именно этот учёный внедрил в российской медицине ведение истории болезни. Он высоко ценил её и подчеркивал значение для развития медицины. «История болезни, – писал М.Я. Мудров, – должна иметь достоинства точного повествования о случившемся, следовательно, она должна быть справедлива. Её  должно писать при постелях, рачительно. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты, небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения либо для утверждения какого-либо умозрения или системы».
Со времени, когда были сказаны эти слова, прошло более 200 лет, но они и сегодня не менее актуальны. История болезни и сегодня является важнейшим документом, отражающим работу медиков высшего и среднего звена, правовым документом, наиболее важным источником получения сведений о патоморфозе целого ряда болезней,   о конечных результатах доказательной медицины, об эффективности или неэффективности лекарств, методов и способов лечения и т.д.
Не менее важным, чем медицинская и научная сторона этого документа является её юридическая составляющая. Медицина – одна из самых трудных и не всегда результативных областей науки и знания. Поэтому в ней ежедневно возникают конфликтные ситуации, чаще всего – претензии самих пациентов или их родственников, недовольных результатами лечения, достигнутыми успехами, действиями врачей и медицинских сестёр, уровнем их работы и т.д. И история болезни в этом случае является единственным документом, на основе которой решается множество правовых вопросов. Следовательно – она – важнейший юридический документ. А это накладывает на врача целый ряд обязанностей по юридически правильному её ведению.
Поэтому то, и сегодня историю болезни следует писать «рачительно», при «постелях больных», записывая в неё только «достоверные факты» и «не выдумывая небывалые». Всё это – достаточно сложная задача, требующая больших знаний, умений, навыков и усилий со стороны медицинских работников.
Учение о написании истории болезни, как и любое другое учение, развивается и совершенствуется. При этом ряд старых положений переходят в анналы истории, и приходят новые. Пример тому – написание назначений в истории болезни. Если ранее все назначения аккуратно записывались в конце дневников, то в последние годы они пишутся только во введённом для этого «листе назначений». Намеченная и претворяемая в жизнь стратегия «американизации» российской медицины, когда лечение в стационаре становится лишь кратковременным явлением, приведёт к тому, что исчезнет раздел этапного эпикриза. Революционные изменения ждут историю болезни и при введении электронной её версии.  И т. д.
В связи со всем этим – написание грамотной в медицинском и правовом отношении истории болезни – достаточно хлопотная, трудная, требующая больших знаний, умений и навыков, работа. И врачу надо долго, упорно и трудно учиться этому. Учиться, начиная буквально с первых дней пребывания в медицинском вузе. Сегодня студент приходит на кафедру пропедевтики внутренних болезней, где закладываются основы умения писать историю болезни, на 2-м году обучения (на 2-м курсе). Следовательно, у педагогов медвуза есть возможность обучать написанию истории болезни в течение 5 лет.
В былые времена, после М.Я. Мудрова, многие учёные придавали написанию истории болезни большое значение. Выходил целый ряд учебных пособий оп данному разделу. К сожалению, в последние годы таких пособий стало мало, а централизованных или утверждённых Федеральным институтом развития образования  в РФ нет вообще. Такое положение едва ли можно квалифицировать как нормальное.
В связи с этим – цель этого  пособия – восполнить этот важный пробел отечественной медицины, предложить высшей медицинской школе, особенно студентам, такое пособие, по которому они могли бы познакомиться со структурой этого важнейшего документа, обучиться его медицински и юридически грамотному написанию, ознакомиться с трендом развития этого раздела врачевания.
В данном пособии приводятся данные о разделах, из которых слагается современная история болезни, даются формализованные примеры того, что же в этих составляющих является наиболее ценным и обязательным для отражения в документе, приводятся примерные истории болезни пациентов по основным разделам внутренних болезней.
Одним из важнейших частей истории болезни является умение выставлять предварительный и клинический диагноз и обосновывать их. Этот раздел отражает уровень клинического мышления, которым овладел врач. В связи с этим в пособии приводятся примеры правильного и неправильного обоснования диагнозов, которые помогут студентам и врачам, желающим повысить свою квалификацию, овладеть приёмами клинического мышления врача. 
Выше мы уже говорили: как и любой раздел науки, учение об истории болезни постоянно развивается, в него вносятся различные изменения, оно совершенствуется. В настоящее время во всём мире бумажную историю болезни теснит электронный её вариант. Во многих развитых странах, в больницах и клиниках уже внедрены электронные истории болезни. В РФ также разработаны основы электронной истории болезни, основные положения по работе с этим документов. Эти основы приняты законодательно ещё в 2008 году. В нашем учебном пособии приводится полное положение  об электронной истории болезни.
В то же время, к сожалению, с внедрением этой формы истории болезни дела обстоят из рук вон плохо. По данным медицинских СМИ, электронную историю болезни в нашей стране внедрили лишь очень небольшое число учреждений, да и то, в основном частные. Нам неизвестно ни одно государственное учреждение, которые бы внедрило в свою практику электронную историю болезни в соответствии с законодательно принятыми в РФ положениями о ней.  И, думается, что этому есть причины, которые, увы, могут стать тормозом ещё на много лет. Об этом также сказано в пособии. 
Но, начало положено, а «доброе начало – уже полдела….». 
Мы надеемся, что наше пособие принесёт пользу студентам медвузов, многим врачам, педагогам высших медицинских учебных заведений. А это и было целью его написания.
Авторы

ВОПРОСЫ СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Медицинская карта стационарного больного (чаще называемая традиционным термином «история болезни») - это важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице.
Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении, течении, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. Кроме того, она служит и другим важным целям. Именно по истории болезни познается так называемый патоморфоз - изменения в клинике и течении болезни во времени, происходит открытие новых синдромов и болезней, изучение возможностей тех или иных фармакологических веществ в клинической практике. История болезни является важным юридическим и финансовым документом - к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике.
Чтобы соответствовать этим требованиям, история болезни, как и любой другой документ, должна иметь стандартную форму. Структура и содержание истории болезни могут отличаться в разных странах. Однако эти различия незначительны т.к. история болезни отражает общий уровень медицинской науки и этические и юридические требования к врачебной деятельности во всем мире.  Исторически сложившаяся в нашей стране структура истории болезни, как типовой бланк, под названием «медицинская карта стационарного больного», форма № 003/у, была утверждена приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. за  № 1030. Жизнь показала также необходимость определенного единства в заполнении медицинской карты стационарного больного. В связи с этим в 1984 году Минздравом СССР была утверждена инструкция по заполнению медицинской карты стационарного больного. С тех пор эти документы официально не изменялись.
Ниже излагается официальная версия истории болезни или, как она официально названа в приказах МЗ РФ, медицинской карты стационарного больного.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № _______

Наименование и код учреждения ____________________________________________________
Отделение ___________________________________ Палата №  ________  Код ТМО ________
Дата и время поступления _______________  Дата выписки и время выписки___________ __
Переведен в отделение ______________________Проведено койко-дней ____
Транспортировка: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).
Санитарная обработка: полная, частичная (подчеркнуть). Группа крови________ ___________
Побочное действие лекарств (название препарата, характер побочного действия __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
1.Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________
2. Пол _____________3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __________________________
__________________________________________________________________________
вписать адрес,  для приезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и N телефона
5. Место работы ______________________________________________________________, профессия или должность ___________________________________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского, учреждения, школы; для инвалидов - род и группа инвалидности
6. Кем направлен больной _________________________________________________
                                                                                              название лечебного учреждения, фамилия врача
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет   через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения __________________________________________
____________________________________________________код по МКБ-10_________
9. Диагноз при поступлении __________________________________________________
____________________________________________________код по МКБ-10_________

Диагноз клинический и дата его установления _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________код по МКБ-10_____

11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________код по МКБ-10____

б) осложнения основного заболевания ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________код по МКБ-10_______
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________код по МКБ-10________________

Медицинский ПОЛИС: серия _____  № ___________ Страховая компания ____________________________
ПАСПОРТ: Серия _____ №________________ Кем выдан _________________________________________________________________________________
Место выдачи _____________________________________ ________Дата выдачи __________

Стр. 2 ф. N 003/у

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего ____раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
Название операции	Дата, часы	Метод обезболивания	Осложнения	

				
Оперировал _________________________________________________________________________

14. Другие виды  лечения  __________________________________________________________               _________________________________________________________________________ (указать)
для больных злокачественными новообразованиями: 1.Специальное лечение; хирургическое; (дистанционная гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
N _______ _______с _________ по ______       N _______ _______с ________ ____по ________
N _______ _______с _______ __по ______       N _______ _______с ________ ____по ________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение __________________________________________________
                                                                   название лечебного учреждения, куда переведен больной
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

18. Для поступивших на экспертизу - заключение ________________________________________
_________________________________________________________________________________

19. Особые отметки _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Лечащий врач ________________________Зав. отделением ____________________________

Подпись                                                            Подпись                                                

стр. 3 ф. N 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА ПРИЕМНОГО ПОКОЯ

стр. 4-5 ф. N 003/у
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ В ОТДЕЛЕНИИ, ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ, ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

стр. 6-7-8 ф. N 003/у

¦Даты ¦ ДНЕВНИК ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАНТОВ

стр. 9 ф. N 003/у

Карта N _______________ ______________________________
Ф., И., О. больного, N палаты

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ

Подпись врача ______________________

стр. 10 ф. N 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение

Патоморфологический диагноз
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________

Подпись врача _____________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4

ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ

к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.)

Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у)

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание, больного и т.д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Изучение типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации оказывается совершенно недостаточным для написания хорошей истории болезни. Стандартная форма истории болезни (форма № 003у) и типовая инструкция  к заполнению форм первичной медицинской документации были утверждены  30 лет тому назад.  С тех пор в медицинском законодательстве произошли значительные изменения и в медицинскую карту вносены добавления. Эти изменения вносятся, как правило, на уровне низового лечебного учреждения. Каждое учреждение вносит свои варианты изменений. Министерство здравоохранения еще не предложило новый стандарт унифицированной истории болезни, который отражал бы новые этические и юридические требования  современного общества к здравоохранению. Мы считаем ошибочным, когда каждое лечебное учреждение создает свою форму истории болезни. 
Пока не будет создана новая унифицированная форма истории болезни, утвержденная министерством здравоохранения, следует стараться сохранить стандарт учетной формы № 003/у. Исходя из этой точки зрения, мы считаем стремление некоторых ЛПУ создавать свои оригинальные формы историй болезни выходом за правовое поле.
В современных условиях России с высокой юридической ответственностью врача становится необходимым отражать более активное участие больного в изложении той информации, которая в традиционной форме истории болезни представляется разделах анамнезе заболевания и анамнеза жизни. Подобное ответственное отношение больного к изложению информации о своем здоровье давно практикуется в  других развитых странах. В англоязычных странах эту информацию в формализованном виде под названием medical history заполняет и подписывает сам больной. 
В связи с внедрением в клиническую практику электронной истории болезни (ЭИБ) в большинстве западных стран регламентировано право пациента вносить изменения в свою медицинскую карту, к которой он имеет доступ. Разумеется, эти изменения и дополнения вносятся в те разделы ЭИБ, которые он подписывает. Это право больного в нашей стране не закреплено законодательно. Однако общества по защите прав пациентов и профсоюзы уже ставят такие вопросы.
Цель этого приложения к стандартной форме истории болезни не только в продуманном и ответственном отношении больного в изложении информации, необходимой врачу для постановки диагноза и выбора правильного варианта лечения. Карта расспроса больного, во-первых, обеспечивает стандарт информации. Она повышает и ответственность пациента в отношении своего здоровья. Разумеется, чтобы врач мог использовать эту информацию, её надо уметь правильно излагать. Для этого пациенту надо более ответственно относиться к своему здоровью. Конечно, можно безнадежно махнуть рукой – «наши больные не такие». Но, во-первых, они нигде не были генетически «такими». Их воспитывают. Наши граждане, уехавшие на постоянное жительство в эти страны, приучаются к поведению и законам этих стран без проблем. Во-вторых, не следует забывать, что карта расспроса имеет также юридическую значимость. В медицинской практике часто возникают ситуации, когда диагноз или лечение подвергается сомнению. К примеру, у больного возникла аллергическая реакция на какой-нибудь назначенный врачом медикамент, а в разделах анамнеза заболевания или анамнеза жизни не указано на наличие аллергической реакции на этот препарат. А может, врач просто не поинтересовался, не расспросил? И если в этой ситуации больной будут утверждать, что он предупреждал доктора и наличии у него аллергии на этот препарат? Для инспектора или другого лица, проверяющего историю болезни, отсутствие такой записи может служить поводом, чтобы усомниться в достоверности анамнеза. Наличие соответствующего вопроса в карте расспроса и подпись пациента делает ситуацию ясной. Карта расспроса больного помогает также решить вопросы полноты клинического и дополнительного обследования соответственно изложенным больным проблемам по различным органам и системам.
Следует, однако, помнить, что формализованный лист опроса больного не является эквивалентом и не заменяет такие разделы медицинской карты стационарного больного, как анамнез заболевания и анамнез жизни. Ознакомившись с данными листа опроса больного, врач обязан путем устного опроса добиваться полноты и детализации информации, которая поможет ему поднять первоначальную диагностическую гипотезу на более высокий уровень достоверности.
Вкладыш №1
Фамилия, имя, отчество _________________________________ Мед. карта № ________

КАРТА РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Ответы на эти вопросы помогут врачу лучше оценить состояние Вашего здоровья и лучше организовать лечебный процесс. Пожалуйста, будьте внимательны. Если испытываете затруднение с ответом, оставьте вопрос без ответа. Если что-то забыли, уточните у членов семьи. Вы можете также проконсультироваться у врача.

Медицинская проблема, для разрешения которой Вы поступили в это больничное отделение
[название заболевания или основная жалоба]  ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, ответьте на эти вопросы

Социальный статус, профилактические мероприятия, вредные привычки
Образование
Профессия
Выполняемая работа в настоящее время ________________________
Работы, выполнявшиеся в прошлом _________________________
Профессиональные вредности
______________________________
Семейное положение ___________
Число детей _________________
Кто живет с Вами в одной семье? _____________________________
____________________________	Вы занимаетесь физкультурой? ______________
Вы ограничиваете себя в питании с целью сохранения здоровья?
_____________	Вы курите?
Если да:
с какого возраста?
Сколько сигарет в день?

Вы употребляете алкоголь?
Если да:
Каждый день?
Сколько раз в неделю?
Сколько раз в месяц?

Вы употребляете наркотики?

Обзор по органам и системам

Отметьте «галочкой» (v)  пункты, которые имеют отношение к Вам или имелись ранее. Если вопрос непонятен, проконсультируйтесь у доктора.

Общие данные
Потеря веса
Прибавление веса
Лихорадка
Утомляемость
Озноб
Другое	Глаза, уши, нос
Снижение зрения
Заболевания глаз
Снижение слуха
Шум в ушах
Заболевание ушей
Носовые кровотечения
Аллергический ринит
Воспаление носовых пазух
	Рот, горло
Болезнь десен
Боль в языке
Больные зубы
Боль в горле
Изменение голоса	
Сердце
Одышка
Сердцебиение
Перебои в работе сердца
Тяжесть в груди
Боли в груди при ходьбе или другой физической нагрузке
Боли в груди в покое
Гипертония
Стенокардия
Инфаркт
Ревматизм	Органы дыхания
Одышка
Затруднение вдоха или 
выдоха
Боль в груди при вдохе
Кашель
Выделение мокроты
Кровохарканье
Астма
Туберкулез
Другое	Система пищеварения
Потеря аппетита
Затруднение глотания
Изжога
Боль в животе
Тошнота
Рвота
Кровь в кале
Черный жидкий кал
Желтуха
	
Дыхательная система
Кашель
мокрота
Хрипы в груди
Одышка
Бронхит
Пневмония
Плеврит
Туберкулез
Другое	Система кровообращения
Боль в груди
Боль за грудиной
Сердцебиение
Перебои в сердце
Отеки на ногах
Боль в ногах при ходьбе
Варикозная болезнь
Холодные ноги

	Система кровообращения
Порок сердца
Ревматизм
Артериальная гипертония
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Нарушения ритма
Другое	
Система пищеварения
Рефлюкс-эзофагит
Гастрит
Язва желудка
Болезнь Крона
Дизентерия
Вирусный гепатит
Цирроз
Болезни желчного пузыря
Другое	Эндокринная система
 
Зоб
Гипотиреоз
Гипертиреоз
Диабет
Осложнения диабета
Другое	Мочевыделительная
 система
Учащенное мочеиспускание
Ночные позывы на мочеиспускание
Затруднение мочеиспускания
Боль при мочеиспускании
Камни почек
Кровянистая моча
Гломерулонефрит
Пиелонефрит
Цистит
Другое	
Мужчины
Сексуальные проблемы
Болезни, передаваемые половым путем
Выделения из половых 
органов
Слабая струя мочи
Затруднение при 
мочеиспускании
Ночные позывы к 
мочеиспусканию
Другое
	Женщины
Число беременностей
Число абортов
Когда возникла 1 менструация?
Когда была последняя менструация?
Нарушения менструации
Болезни, передаваемые половым путем
Прием противозачаточных таблеток
Выделения из половых органов
Кровотечения из половых органов
Мастопатии
Воспалительные заболевания половых органов
Онкологические заболевания половых органов
Другое	
Система крови
Переливания крови
Возникновения синяков
Легкая кровоточивость
Заболевания крови:
Лейкозы
Анемии
Другое	Нервная система
Головные боли
Головокружения
Пошатывания
Ухудшение памяти
Дрожь в руках
Боль в позвоночнике
Инсульт
Другое	Психическая система
Нарушение сна
Нервозность
Повышенная тревожность
Депрессия
Мысли о самоубийстве
Психическое заболевание
Другое	
Кожа
Изменение цвета кожи
Высыпания на коже
Псориаз
 Экзема
Крапивница
Аллергия
Другое	Костно-мышечная система
Заболевание суставов
Боли в позвоночнике
Боли в шее
Подагра
Боли в мышцах
Другое
	Другие проблемы, не 
отмеченные в этих списках

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------	

Семейный анамнез
Пожалуйста, отметке знаком √ любое заболевание или состояние, которые были у близких родственников (матери, отца, сестер, братьев, дочерей, сыновей):

•	Генетические заболевания и врожденные нарушения
•	Злоупотребление 
      алкоголем
•	Сахарный диабет
•	Нарушения обмена
       веществ	•	Анемия
•	Глаукома
•	Проблемы во время
       наркоза
•	Сенная лихорадка (аллергический ринит)
•	Бронхиальная астма
•	Заболевания суставов
•	Инфаркт миокарда
•	Артериальная гипертония
•	Мигрень	•	Повышенная 
      кровоточивость
•	Рак
•	Частые головные боли
•	Рвматоидный артрит
•	Депрессия
•	Заболевания щитовидной железы
•	Экзема
•	Туберкулез
•	Эпилепсия
•	Сифилис	

Перенесенные в прошлом заболевания и хирургические вмешательства
(в детстве, юности, зрелом возрасте)
Заболевание или хирургическое вмешательство	Год	

		

		

Медикаменты, которые Вы получаете в последнее время
Медикаменты
 (инъекции, таблетки, витамины, пищевые добавки,  другие средства и т.д.)	С какого
 времени	Доза	

			

Аллергия или другие необычные реакции  на медикаменты, пищевые продукты и другие вещества
Медикамент, пищевые продукты и т.д.	Тип реакции	

		

Больной                                       Подпись                                          Дата  
Врач                                             Подпись                                          Дата
Вкладыш № 2

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Я гражданин (ка) __________________________________________________________________

ознакомлен с режимом работы больницы, который обязуюсь выполнять.

Подпись                                                                Дата

Cогласие больного на медицинское вмешательство

Мне разъяснены мои права получить полную информацию о своем заболевании, о предполагаемых методах обследования и лечения, которые закреплены в Федеральном законе «Об охране здоровья граждан в Российской федерации» № 323 от 22 ноября 2011 г. статьи 4-6, 18-20. Я получил устную информацию о планируемых методах обследования и лечения, имел (а) возможность задать любые интересующие меня вопросы, связанные с состоянием моего здоровья, предстоящим медицинским вмешательством и получил (а) на них исчерпывающие ответы. Я имел также возможность ознакомиться с листом назначений из истории болезни.
Я  информирован о возможных рисках при использовании этих методов обследования и лечения. Мне разъяснены также негативные последствия для моего здоровья и жизни  отказа от проведения диагностических и лечебных процедур.

Руководствуясь разъяснениями лечащего врача (ф.и.о.) ___________________________________________________________________________
о сути медицинского вмешательства, современных методов диагностики и лечения моего заболевания, выражаю свое осознанное согласие на планируемые методы обследования и лечения.

Подпись                                                                Дата

Отказ от медицинского вмешательства

Мне разъяснены мои права получить полную информацию о своем заболевании, о предполагаемых методах обследования и лечения. Я имел (а) возможность задать любые интересующие меня вопросы, связанные с состоянием моего здоровья, предстоящим медицинским вмешательством и получил (а) на них исчерпывающие ответы.
Я  информирован о возможных рисках при использовании этих методов обследования и лечения. Мне разъяснены также негативные последствия для моего здоровья и жизни, связанных с   отказом от проведения диагностических и лечебных процедур.
Я тщательно обдумал полученную информацию и, в соответствии со статьёй 20 ФЗ-323 от 22 ноября 2011 г.,   решил отказаться от следующих диагностических и лечебных процедур:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Пациент
Подпись                                                                                              Дата

Лечащий врач
Подпись                                                                                              Дата

Медицинская тайна

Мне сообщили, что факт моего обращения за медицинской помощью, сведения о состоянии моего здоровья и диагнозе моего заболевания и другие сведения, полученные при обследовании и лечении, в соответствии со статьёй 13. ФЗ-323 от 22 ноября 2011 г., являются врачебной тайной и могут быть раскрыты только в пределах, установленных законодательством.
Используя мое право в соответствии со ст.60 «основ» законодательства РФ об охране здоровья граждан:
1.Я разрешаю представить информацию, составляющую врачебную тайну другим гражданам, в том числе должностным лицам, без ограничений;
2. Я разрешаю представить информацию, составляющую врачебную тайну только следующим лицам (указать их фамилии, адреса,  телефоны)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пациент
Подпись                                                                                              Дата

Лечащий врач
Подпись                                                                                              Дата

Комментарий к вкладышу № 2 
(Правовые аспекты оказания медицинской помощи).
Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья

«Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли». 
Обращает на себя внимание формулировка статьи - не врач обязан информировать, а пациент имеет право получить информацию. Чтобы получить её, нужно попросить врача об этом. Здесь предполагается желание самого пациента знать то, на что он имеет право. Правильный алгоритм реализации этой нормы выглядит, как алгоритм: «вопрос-ответ»
Как же узнать, желает больной знакомиться со всеми этими проблемами. Достаточно просто –  когда врач сформулировал свое диагностические мнение и принял (пусть даже не окончательное) решение о необходимых методах обследования и лечения, следует задать больному вопрос: что вы хотели бы знать о своих правах, здоровье и назначениях?
В законе также не сказано, что информация обязательно должна быть письменной  больной должен своей подпись подтверждать факт её предоставления. Так почему же различные ЛПУ соревнуются в составлении таких письменных текстов? Проблема заключается в том, что при отсутствии письменного документа врачи впоследствии не могут доказать того, что информированность была надлежащей. Поэтому в ЛПУ появляются различные формы письменных «согласий на медицинское вмешательство». Среди них встречаются и такие, которые трактуются так: согласен на все. Однако, ясно, что пациент не должен давать согласия на любой исход. Наличие такой расписки вовсе  не препятствует обращению пациента или родственников в суд.
В настоящее время в Российской Федерации отсутствует утвержденный министерством здравоохранения или другими  правомочными ведомствами  перечень всех видов  медицинских вмешательств, требующих предварительного согласия пациента или его законного представителя. Поэтому, чтобы  избежать в будущем каких-либо недоразумений, при заполнении листа назначений рекомендуется ознакомить больного со всеми предполагаемыми диагностическими и лечебными вмешательствами, включая медикаментозные назначения и физиотерапевтические процедуры. Подпись больного в конце листа назначений является формальным подтверждением того, что больной ознакомлен со всеми вмешательствами и согласен с  их проведением. 
Для более значимых вмешательств, при которых теоретически возможны более серьезные осложнения, или являются для больного этически и психологически более значимыми, следует получить отдельное согласие. Какие же эти «значимые вмешательства»? Где найти их список? Кто их составил и утвердил? Эти вопросы не имеют ответа. Списка просто нет. При отсутствии  утвержденного списка таких вмешательств, каждое лечебное учреждение начинает составлять свои списки и их формы. Часто ограничиваются заполнением одного бланка, где больной подтверждает, что ему все разъяснили и он согласен на все. С юридической точки зрения этого недостаточно.
Другой стороной информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство является сама форма этого документа.  К сожалению отсутствует не только список медицинских вмешательств, по которым нужно получить отдельное информированное добровольное согласие пациента, но и форма такого документа,  отвечающая требованиям, как современной медицины, так и сложившейся судебной практике.
Пленум Верховного Суда РФ своим Постановлением от 28 июня 2012 года распространил действие законодательства о защите прав потребителей и в сферу медицинской деятельности, в том числе и в рамках системы обязательного медицинского страхования. Обязанности сторон должны быть четко прописаны. 
Адвокатская Группа «ОНЕГИН» (Санкт-Петербург), специализирующаяся на защите прав медицинских учреждений и медицинских работников, указывает, что информирование пациента должно быть письменным и  отражать показания, противопоказания для планируемого вмешательства, а также  возможные осложнения при его выполнении.  Бланк такого соглашения должен также  содержать информацию, почему именно предлагается данное вмешательство, при наличии и других альтернативных вариантов. 
Необходимы также и рекомендации по поведению самого пациента до, в процессе или после выполнения вмешательства.  Доступной иллюстрацией такого подхода является вкладыш к медикаментам, где представлена полная информация о медикаменте, включая и возможные осложнения. В том случае, когда на результат медицинского вмешательства медицинской организацией предоставляется гарантия, информированное добровольное согласие должно отражать условия, при которых она предоставляется. Текст согласия должен отражать те вопросы, которые возникли у пациента в ходе беседы с врачом, а также те ответы, которые пациент получил. Эта группа разработала уже более 1200 форм информированного добровольного согласия на различные медицинские вмешательства. Точку зрения адвоката на проблему можно  проиллюстрировать одной из разработок этой группы «информированное добровольное согласие на проведение диагностического эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ».
К сожалению, как уже говорилось, ФЗ-323 от 22 ноября 2011 г. не устанавливает правопорядок информации – устное или письменное - поэтому требования «ОНЕГИНА» юридически неправомерны. 

ИНФОРМИРОВАННОЕ   ДОБРОВОЛЬНОЕ   СОГЛАСИЕ
на проведение диагностического эндоскопического исследования
верхних отделов пищеварительного тракта

(в соответствии со ст.ст. 30, 31, 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22 июля 1993 г.) 
 Закон давно утратил силу!!!!!!!!!

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта представляет собой метод исследования внутренних органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) с помощью специальных приборов - эндоскопов (гибких пластиковых или металлических трубок с осветительной и оптической системами). 
Эндоскопические исследования могут проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, в обстановке специально оснащённых эндоскопических кабинетов или отделений. 
Эндоскопическая манипуляция осуществляется врачом-эндоскопистом с применением анестезиологического пособия.
Целью эндоскопического исследования является получение диагностических данных, которые не могут быть получены в результате других способов исследований.
Индивидуальные показания к проведению эндоскопического исследования определяются консилиумом с участием лечащего врача пациента и врача, непосредственно выполняющего эндоскопическое исследование.
Показаниями к проведению эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) являются постоянная тошнота и рвота, боль в верхних отделах живота, изжога или симптомы кислотного рефлюкса (ощущения кислоты или жжения в глотке или груди), гастроинтестинальное кровотечение (рвота кровью или кровь в стуле). Затруднение глотания, (застревание пищи или жидкости в пищеводе), патология или неясности на рентгенограмме верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, необходимость удаления инородных тел, необходимость наблюдения за ранее обнаруженными полипами (разрастаниями), опухолями или язвами также являются показаниями к гастроэзофагодуоденоскопии. Иные показания определяются лечащим врачом и врачом-эндоскопистом.
Противопоказания к проведению эндоскопического исследования всегда индивидуальны, в отношении конкретного пациента противопоказания определяются лечащим врачом и врачом-эндоскопистом и могут включать тяжёлые соматические заболевания, в том числе инфекционные заболевания, психическое состояние пациента, иные обстоятельства. Указанные обстоятельства также могут являться причиной возникновения осложнений эндоскопической манипуляции.
Перед выполнением эндоскопической манипуляции пациенту необходимо в течение 6-8 часов воздержаться от приёма пищи и жидкости для предотвращения наступления осложнений процедуры. Пациенту необходимо также предупредить лечащего врача, врача-эндоскописта и врача-анестезиолога о постоянно применяемых лекарственных препаратах и о наличии съёмных зубопротезных конструкций, а также полно, подробно и достоверно ответить на все заданные пациенту вопросы о состоянии его здоровья.
Воздействие на здоровье пациента в процессе выполнения диагностической эндоскопии состоит во введении эндоскопа в ротовую полость; при этом ротовая полость пациента может анестезироваться с помощью спрея или раствора для полоскания. Для предупреждения повреждения эндоскопического аппарата и зубов пациента пластиковое ротовое предохранительное устройство располагается между зубов пациента. Эндоскопическая манипуляция выполняется в положении пациента лёжа на левом боку; при этом положение пациента может быть скорректировано врачом-эндоскопистом. Лекарственные препараты вводятся через внутривенный доступ.
Во время выполнения процедуры у пациента возможны дискомфортные ощущения от проглатывания эндоскопической трубки, от нахождения устройства в ротовой полости, от растяжения пищевода, от нахождения излишков воздуха в пищеварительном тракте. Указанные осложнения не влияют на процесс выполнения манипуляции, не являются осложнениями и проходят после окончания процедуры.
В процессе выполнения процедуры врач-эндоскопист может брать образцы тканей (биопсию); при этом необходимость выполнения биопсии определяется лечащим врачом и врачом-эндоскопистом до либо в процессе выполнения манипуляции.
Выполнение процедуры диагностической эндоскопии может привести к следующим осложнениям, не являющимся дефектами оказания медицинской помощи - кровотечению, перфорации верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (грушевидного синуса, пищевода в его верхней, средней или нижней трети, желудка, двенадцатиперстной кишки), перфорации изменённого органа, компрессии трахеи при выполнении манипуляции детям грудного возраста, чрезмерной инсуфляции воздуха, вклинению дистального конца эндоскопа при инверсии в пищевод, повреждению голосовых связок и трахеи, соматическим осложнениям (острому нарушению мозгового кровообращения, острому инфаркту миокарда, остановке сердца, тяжёлому бронхоспазму, тяжёлому ларингоспазму). При наступлении указанных осложнений выполнение эндоскопического исследования немедленно прекращается, пациент подлежит переводу в хирургическое отделение или в отделение реанимации и интенсивной терапии, где решается вопрос о проведении оперативного вмешательства.
Процедура диагностической эндоскопии проводится под местной анестезией, седацией или общей анестезией; при этом метод анестезиологического пособия определяется врачом-анестезиологом и врачом-эндоскопистом и зависит от соматического и психического состояния пациента, его возраста, цели эндоскопии, характера предполагаемой патологии, особенностей подготовки пациента к исследованию, а также места проведения эндоскопии.
Применение анестезиологического пособия может привести к следующим осложнениям, не являющимся дефектами оказания медицинской помощи - гипоксемии, анафилактической реакции, бронхоспазму, ларингоспазму, осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, аспирации желудочного содержимого. При наступлении указанных осложнений выполнение эндоскопического исследования также прекращается, пациент подлежит переводу в хирургическое, терапевтическое отделение или в отделение реанимации и интенсивной терапии.
При выполнении эндоскопического исследования в амбулаторных условиях из-за применения анестезиологического пособия пациенту рекомендуется покинуть лечебное учреждение в сопровождении третьего лица; кроме того, в течение суток не рекомендуется вождение машин и механизмов, а также выполнение работы, требующей концентрации внимания и координации движений.
Пациент должен немедленно сообщить лечащему врачу при появлении следующих симптомов: сильная боль в животе, вздутие живота, рвота, затруднение глотания или сильная боль в горле, ощущение «похрустывания» под кожей, иных симптомов, вызывающих дискомфорт и беспокойство и не проходящих со временем.

Пациент внимательно осмотрен врачом, он (его законный представитель) получил полную информацию об альтернативных методах исследования, ознакомился с планом прохождения процедуры, принял решение о проведении эндоскопического исследования на вышеуказанных условиях и доверяет врачу принимать необходимые решения и выполнять любые медицинские действия в ходе исследования и лечения с целью достижения наилучшего результата и улучшения его состояния.

 ________________ (_______________________) «___»___________ 200___ г.
   Подпись пациента (законного представителя)                  Дата подписи

Пациентом (его законным представителем) при подписании настоящего ясно выраженного добровольного информированного согласия заданы врачу следующие вопросы, на которые получены следующие ответы:
Вопрос: _____________________________________________________________
Ответ: ______________________________________________________________

Вопрос: _____________________________________________________________
Ответ: ______________________________________________________________

Вопрос: _____________________________________________________________
Ответ: ______________________________________________________________

Иные вопросы у пациента (его законного представителя) отсутствуют вследствие полного осознания существа оказываемой медицинской услуги

________________ (_______________________) «___»___________ 200___ г.
   подпись пациента (законного представителя)                  дата подписи

Не подлежит сомнению, что одним из важнейших составляющих истории болезни, является так называемый «Лист врачебных назначений»  (вкладыш № 3). 
Откуда взят????????

ЛИСТ
Врачебных назначений к истории болезни №
Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________  Палата № _____Диета № _____

Инфузии и инъекции	Дата
назн.	Дата отм.	Внутрь	Дата
назн.	Дата отм.	Наружное	Дата
назн.	Дата отм.	Диагностические назначения и консультации	Дата
назн.	Дата отм.	

												

												

												

												

												

												

												

Подпись лечащего врача _______________
Подпись палатной сестры_______________
Подпись больного _____________________

Для типографии!
при изготовлении документа формат А4, альбомный вариант. Печатается с двух сторон листа.
Несомненно, что «лист назначений» ценный медицинский и юридический документ и его следует вести очень аккуратно, чётко, ясно. Об этом будет сказано и ниже. Однако остаётся неясным, зачем здесь вписана подпись больного. Когда больной должен подписывать его? Ежедневно?  В день поступления? В день постановки клинического диагноза? Ни одна из этих дат не может соответствовать цели этой графы. Нет никакого сомнения, что эта графа должна быть исключена из «Листа назначений». Сегодня врачи просто игнорируют эту графу – ни разу в жизни мы не видели подписи больного в этом листе.

Вкладыш № 4

Важным информативным документом является также «Температурный лист», который должен соответственно заполняться врачом (день болезни, артериальное давление, суточное употребление жидкости, диурез, стул) и медицинской сестрой (график температурной кривой, смена белья, ванна или душ),  сотрудниками приёмного отделения (вес, рост).
Здравоохр. Учетн.ф.8
Утверждена Министерством 
здравоохранения РФ 10.11.1971г.

К истории болезни № _________
Запись результатов измерений температуры, других исследований и процедур
Фамилия, и., о.  больного ______________________________Отделение____________палата № ___

Дата																
День болезни																
День преб. в б-це
стационарестац.	1
	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
П	Д	Т	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	
140	60	41																															

																																	
																																	
120	50	40																															

																																	
																																	
100	40	39																															

																																	
																																	
90	30	30																															

																																	
																																	
80	20	37																															

																																	
																																	
70	10	36																															

																																	
																																	
60		35																															

																																	
																																	
Артер. давление																															
Вес																															
Стул																															
Выпито  жидкости за сутки 
стсутки…….жидкости																															
Сут. моча																															
Ванна																															
Смена белья																															

Важным документом по учёту больных и болезней является следующий вкладыш (статистическая карта выбывшего из стационара). 

Вкладыш № 5 
Форма 066/1-у
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
Шифр учреждения                                                         Номер истории болезни
	При переводе 
во 2 отделение????	При переводе 
в 3 отделение????	
Код врача по отделению
Шифр отделения
Проведено дней
УКЛ
КСГ основная
КСГ сопутствующая
КСГ дополнительная
КСГ дополнительная				
Ф.И.О. больного                                                                                             Пол (М.  Ж.)

Шифр ТМО                    Адрес __________________________________________            Возраст_____
Дата поступления  ________      Дата выбытия_________             Код. д-за при поступлении (МКБ-10) ____

Контингент	Доставлен	Направлен	
01. Промышленный рабочий
02. С/х рабочий 
03. Служащий
04. Призывник
05. Афганцы
06. ИОВ
07. УОВ
08. Чернобыльцы
09. Прочие	10. Санавиацией
11. Сан. Транспортом
12. Скорой помощью
13. Самостоятельно
Направлен
14. Консултативной поликлиникой
15. Минздравом
16. ТМО
17. Скорой помощью	18. Респуб. учреждением 
19. МСЭК
20. Военкоматом
21. Без направления

Состояние при поступлении
22. Удовлетворительное
23. Средней тяжести
24. Крайне тяжелое	
Поступил	Осложнения по вине персонала	Код основного патолоанатом. д-за	
25. Планово
26. Внепланово
27. Экстренно
28. Экстренно до 24 ч. от начала
29. Экстренно после 24 ч. после начала заболевания	40. Трансфузионные (кровь)
41. Трансфузионные (плазмы)
42. Трансфузионные (гемодинамич.
растворы)
43. Трансфузионные (дезинтоксик. растворы)
44. Анафилактический шок
45. Постинъекционный абсцесс
46. Вспышка внутрибольничной инфекции
	По МКБ-10
Осложнение
Сопутствующее заболевание
	
Госпитализирован по поводу 
данного заболевания	Трудоспособность	Хирургическое вмешательство	
30. Впервые
31. Повторно
32. Многократно

Сроки обследования
33. До 5 суток
34. Обсд-н на догоспитальном этапе

Трансфузии

35. Крови
36. Плазмы
37. Гемодинамические растворы
38. Дезинтоксикационные растворы
39. Препараты парэнтер. питания	47. Восстановлена
48. Не восстановлена
49. Временно утрачена
50. На реабилитации
51. Направлен на ВТЭК

Исход
52. Выздоровление
53. Улучшение
54. Без перемен
55. Ухудшение
56. Летальный исход
57. Летальные исход – 1-е сутки
Код заб-я по МКБ-10
Основное заболевание
Осложнение
Сопутствующее заболевание	Дата операции

Вид наркоза
ЭВМП ПР МС – 1 операция??????.
ЭВМП ПР МС – 2 оп.
ЭВМП ПР МС – 3 оп.

Вид операции
1
2
3
Послеоперационные  осложнения
58. Нагноение
59. Кровотечение
60. Сердечно-легочная
 недостаточность
61. Перитонит
62. Прочие	

Фамилия врача ___________________________________________________  Подпись _____________

НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС 
В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Написание хорошей истории болезни далеко не простое дело. Умению писать историю болезни нужно учиться не в меньшей степени, чем, например, петь. Любой, даже талантливый певец не может хорошо петь, если его не обучить этому искусству. Музыкант проводит бесконечные часы за своим инструментом, чтобы научиться хорошо играть. Врач должен много и терпеливо учиться написанию истории болезни.
Хорошая история болезни отражает мышление врача в ходе постановки диагноза и лечения больного. По написанной врачом истории болезни в достоверной степени можно дать оценку его квалификации, овладению им клиническим мышлением.
История болезни состоит из ряда разделов. Начинается она с лицевой части. Первый раздел истории болезни отражает анкетные данные и его заполнение не требует медицинских знаний. Он может быть заполнен медицинской сестрой приемного отделения. Следует, однако, отметить, что внимательное и грамотное заполнение лицевой части, начиная с полного написания фамилии, имени и отчества больного, даты и часа поступления и т.д., - вовсе не формальный, а достаточно важный этап написания истории болезни.

Следующим разделом истории болезни является расспрос, который  включает в себя жалобы больного на состояние здоровья, историю заболевания и историю жизни больного (медицинские аспекты). 
 Как известно, в истории медицины, расспрос, как важнейшая часть истории болезни, был разработан отечественным терапевтом Григорием Антоновичем Захарьиным 1829-1897). Оценку его заслуг точно дал французский клиницист того периода Юшар: «Школа ьЗахарьина опирается на знание анамнеза и этиологии, на расспрос, возведённый им на высоту искусства» 
Чтобы получить от больного  максимальную информацию о болезни следует соблюдать определенные условия его обследования.

Условия, способствующие удачному расспросу и физикальному
 обследованию
Обстановка, в которой проводятся расспрос и осмотр больного, имеет важное значение для успешного общения между врачом и больным. Насколько больной чувствует себя при этом комфортно, отражается на результатах опроса, настолько они будут полными и информативными. Традиционно, в России расспрос и осмотр больных, которые поступили в стационар, проводится в палатах, где, как правило, присутствуют и другие больные. Присутствие при обследовании больного посторонних лиц (соседи в палате и являются посторонними лицами) может стеснять больного. В такой обстановке больной может скрыть часть информации, необходимой для постановки правильного диагноза. Кроме того, о каком сохранении врачебной тайны может идти речь, если ведётся расспрос в присутствии нескольких посторонних лиц? Но, увы, таковы реалии России и на этот вопрос ответа нет и быть не может в современных условиях многокоечных палат стационаров страны. Существующая структура лечебных учреждений не предусматривает такого помещения. Отдельных кабинетов у врачей в стационарах нет. В ординаторской также многолюдно. В некоторых клиниках при расспросе и осмотре больного его кровать закрывают ширмой. Однако ширма укрывает больного от посторонних глаз, но не от ушей.
Нередко больного сопровождают родственники, соседи, друзья. Перед осмотром больного их надо попросить выйти из помещения. Иногда же присутствие сопровождающего человека желательно. Это может быть желание самого больного, необходимость переводчика при языковом барьере. При осмотре ребенка присутствие родителей становится уже необходимым. При осмотре доктором молодых пациенток, в особенности при необходимости осмотра интимных мест, также целесообразно присутствие в помещении медицинской сестры или родственницы больной. Их присутствие придает больной уверенности и позволяет избежать недопонимания. Однако некоторые больные могут не желать присутствия кого-либо. Желание больной надо уважать.
Больные  приходят к врачу с определенной тревогой и угнетенностью. В начале разговора рекомендуется дать больному самому высказаться о своих проблемах. Если ваш подход к расспросу будет напоминать допрос, больной может замкнуться ….. Если Ваш голос будет напоминать тон юриста, имеется шанс, что больной может уклоняться от вопросов.  Иногда может случиться и так, что больной захочет обратиться к другому доктору. Пациент хочет чувствовать себя комфортно при беседе с доктором и почувствовать облегчение. По крайней мере, пациенты имеют право рассчитывать на вежливость и профессиональный подход к их проблеме. 
Правда, если пациент является первым за этот день, то легко соответствовать этим требованиям, но когда он не один и поступает к концу тяжелого рабочего дня требовать вежливость от врача легче, чем это делать.
В любом случае, в пределах возможного желательно создавать обстановку, которая облегчает разговор с пациентом. Попробуйте сесть так, чтобы между вами и пациентом не было стола, который разделяет вас. Холодная и стерильная комната также не способствует расспросу. Проследите за уровнем стула, на которм сидите. Ваши глаза должны быть на уровне глаз пациента. Пациенту бывает очень неудобно, когда он смотрит на доктора снизу вверх. Наоборот легче, когда он смотрит слегка сверху вниз.
Следите за «языком» тела, жестами – избегайте наступательной позиции или слегка согнутой позиции. Слишком долго или слишком мало смотреть в глаза пациента также нежелательно. Следите за своими словами. Избегайте часто употреблять профессиональные слова, которых больной не понимает.
Наконец - теплое рукопожатия на прощание. Этот жесть является хорошими приемом для завершения беседы.

Жалобы. Обычно первым вопросом врача, обращенным к больному, является вопрос «На что Вы жалуетесь?», после чего больному нужно дать высказаться, выслушать его внимательно. Если ограничиться рассказом больного, жалобы во многих случаях окажутся неполными и неточными. Не зная значение того или иного симптома, не имея возможности оценить, что важно для диагноза, а что нет, больной может выпячивать факты второстепенные, лишь слегка затрагивая основные, или даже не касаясь их. Кроме того, изложение жалоб больным, всегда будет хаотичным, непоследовательным, что мешает выполнению важного правила записи жалоб - вначале писать основные, наиболее важные, а затем уже второстепенные, а иные не писать и вовсе, если они не имеют практического значения. В связи с этим врач с самого начала опроса должен умело руководить изложением жалоб больным - задавать наводящие вопросы, более детально опрашивать о наиболее важных симптомах. Здесь следует, однако, знать меру - нельзя быть слишком настойчивым, пытаясь выявить нужный симптом. Больные очень легко могут поддаться внушению и поддакивать слишком настойчивым врачам.
Может возникнуть вопрос: а как же врач с самого начала может знать, о чем нужно больного расспрашивать, что в жалобах больного ценное, а что нет? Ведь врач сам еще не знает, каким заболеванием страдает больной, если он встречается с ним впервые.
Во-первых, если беседа с больным идёт в стационаре, у врача на руках уже будет направление изх соответствующего медицинского учреждения. Откуда пациент направлен. Во-вторых, врач поступает следующим образом: после вопроса «На что Вы жалуетесь?» он дает возможность больному высказаться и на основе высказанных больным жалоб строит первую диагностическую гипотезу - предположительно решает, какое заболевание может быть у данного больного. Теперь в руках врача есть какая-то диагностическая нить, придерживаясь которой он может прийти к точному диагнозу. Он уже в состоянии вести направленный опрос, уточнять жалобы. Последующий опрос может показать, что первоначальная диагностическая гипотеза была неверной, и тогда появится новая, и опрос нужно будет вести в другом направлении и т. д.
Таким образом, уже раздел жалоб является важнейшим звеном в сложном процессе установления диагноза.
Сложившаяся первая диагностическая гипотеза (или несколько гипотез) проверяется в ходе заполнения дальнейших разделов истории болезни.
Раздел жалоб завершается записью их в историю болезни по правилам, о которых говорилось выше. Для точности и аккуратности изложения необходимо вначале записать все данные вчерне, а затем перенести их в историю болезни. Если у больного много жалоб, их надо систематизировать. Жалобы, относящиеся к основному заболеванию, лучше отделить от жалоб, связанных с сопутствующими заболеваниями. Причем, вначале лучше записывать жалобы специфичные для предполагаемого заболевания, а затем неспецифичные.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) является вторым разделом истории болезни. История заболевания должна выясняться с учетом уже появившейся диагностической гипотезы. Опрос должен вестись таким образом, чтобы он отразил динамику развития заболевания: когда больной заболел и что послужило причиной его заболевания; каковы были первичные симптомы; находился ли на приеме у врача или в больнице, если находился, то какой выставлялся диагноз и чем лечили; какие медикаменты или процедуры оказали наилучший эффект, наблюдалась ли непереносимость лекарств и каких.
 Здесь же необходимо выяснить так называемый аллергический анамнез или анамнез на наличие склонности к аллергии (на выявление аллергической конституции). Маркеров такой конституции много, но более легко выявляемыми, являются экссудативный диатез в детстве, наличие контактного дерматита, сезонного или круглогодичного ринита, поллиноза или бронхиальной астмы у пробанда или его родственников.
 Подробно следует выяснять результаты лечения - прошли ли все симптомы или оставались какие-то из них; получал ли профилактическое лечение после выписки, находится ли на диспансерном учете. Если опрос больного ведется в больнице, то выясняется, что привело его в больницу - неэффективность амбулаторного лечения, резкое обострение болезни, необходимость уточнения диагноза или что-либо другое. Если наблюдались обострения болезни, то описать и их, уточнить, прогрессирует ли заболевание по мере обострений или нет, имеется ли тенденция к ухудшению состояния с течением времени или имеется тенденция к улучшению - таков примерный круг вопросов, который нужно осветить в данном разделе.
Здесь же следует осветить и страховой анамнез – выписан ли больному листок нетрудоспособности.  Если да, то, сколько дней назад? На сколько дней суммарно был выдан листок нетрудоспособности за последний год? Этот вопрос решается приказом № 624н МЗ и СЦ РФ от 29 июня 2011 г. и части 2 статьи  приложения № 15-03-18/12-202 от 13 января  2012 г. фонда социального страхования РФ. Согласно этим документам врач имеет право единолично выдавать листок нетрудоспособности на срок до 15 календарных дней. При необходимости листок нетрудоспособности продлевается на более длительный срок врачебной комиссией (ВК???) клинико-экспертной комиссией (КЭК)??? медицинского учреждения). Врачебная комиссия создается приказом главного врача лечебного учреждения из числа сотрудников. Листок нетрудоспособности выдается на срок необходимый для лечения и восстановления работоспособности. При невозможности восстановления работоспособности независимо от сроков выдачи листка нетрудоспособности, больной направляется в органы социального страхования для установления инвалидности.
История жизни больного (anamnesis vitae). Основная цель анамнеза жизни заключается в попытке ответить на вопрос: «Не могли ли условия жизни способствовать или вести к данному заболеванию?». Как же должен быть собран анамнез жизни? Здесь следует пытаться выяснить все факты жизни, оказавшие влияние на развитие болезни, и отражена диагностическая гипотеза, возникшая у врача ранее, на основе жалоб и опроса по истории данного заболевания. Отсюда следует, что каждый анамнез жизни должен быть индивидуализирован, что при каждом отдельном заболевании нужно расспрашивать о различных факторах. В одном случае у больного имеется наследственное заболевание, и тогда нужен детальный семейно-генетический анамнез; в другом - простудная болезнь, на развитие которой могли повлиять профессиональные факторы, и тогда следует подробно расспросить о профессии. Таким образом, одним из значительных моментов сбора сведений по истории жизни является попытка выявления факторов риска развития болезни. 
Фактор риска - это бытовые, профессиональные, наследственные, социальные и другие моменты жизни больного, которые сами по себе не являются непосредственной причиной, но при избыточном или длительном их действии могут способствовать развитию болезни. Именно выяснению этих факторов и должен быть посвящен в основном анамнез жизни больного.
Если подходить к анамнезу жизни больного с такой точки зрения, то он всегда будет индивидуализированным. Сказанное можно проиллюстрировать следующими примерами. Представим себе, что у больного предполагается ревматизм (ревматический артрит). Какие же будут факторы в таком случае? Это частые ангины, острые респираторные болезни или грипп,  профессия, связанная с  переохлаждением, тяжелой нагрузкой на суставы, плохие материально-бытовые условия - сырость и скученность в квартире и т.д. Другими будут факторы, способствующие развитию у больного железодефицитного малокровия. Ими могут быть проживание в определенном геологическом регионе, где в почве или воде мало микроэлементов; периодические макро - или микрокровотечения; низкая кислотность желудочной секреции, нарушения функций эндокринных желез и т. д.
Таким образом, при каждом отдельном заболевании анамнез жизни должен быть направлен на выяснение специфических факторов риска. Следовательно, расспрос больных может быть грамотно проведен лишь при детальном знании врачом факторов этиологии и патогенеза болезни, факторов риска, могущих вести к проявлению болезни.
Из сказанного можно сделать вывод о том, что для грамотного сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни врач должен детально знать то заболевание, которое имеется у больного. Предполагается, что наличие таких знаний у врача является аксиомой. К сожалению, это далеко не так. Круг заболеваний, которые должен знать врач, особенно врач-терапевт, все время ширится. Однако некоторые заболевания встречаются на практике редко и знания по ним быстро теряются. Более того, идет постоянное и бурное обновление информации по всем разделам заболеваний - по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, развивается и совершенствуется учение о факторах риска и т. д. и т. п. В связи с этим порой может случиться так, что у врача нет полных знаний о данной болезни в день опроса больного. Поэтому существует правило: вечером того же дня следует просмотреть литературу о предполагаемой болезни, а на следующее утро уточнить ряд деталей анамнеза и вписать в историю болезни в виде раздела «Дополнение к анамнезу» или прямо в соответствующие разделы истории болезни, для чего должно быть оставлено немного места.
Таковы общие правила выяснения истории жизни больного, которые могут сделать этот раздел информативным и полезным. Зачастую у студентов и молодых врачей данный раздел бывает заполнен формально. Так, сюда вписываются данные о том, каким по счету родился больной, когда начал ходить в школу, как учился и т. д. Далее обычно пишут трафаретную фразу о том, что материально-бытовые условия удовлетворительные, не пьет, не курит или же «курит, алкоголь употребляет» (без уточнения, сколько папирос курит, какое количество алкоголя употребляет). Как правило, можно найти также фразу о том, что «туберкулез и венерические заболевания у себя и у родственников отрицает». Такой анамнез жизни больного формален и малоценен. Он практически не дает информации, помогающей понять, почему заболел этот человек.
Объективное исследование больного (status praesens) - это следующий раздел истории болезни. В него вносят всю ту информацию, которую получают при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации, а также данные по измерению артериального давления, массу и температуру тела, а при необходимости - результаты ряда других измерений (объем суставов, живота и др.).
Прежде всего, вписывают данные о росте и упитанности (или, как принято говорить, «питание» больного). Если при этом выявляются большие нарушения питания в ту или другую сторону – обязательно определение индекса массы тела или, по автору, индекса Кетле, который позволяет индивидуализированно оценить массу тела. Затем определяют положение больного в постели (активное, пассивное или вынужденное), состояние сознания (ясное, помраченное, ступорозное или коматозное). После этого выявляют наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов, периферических отеков и производят запись в истории болезни.
Следующий этап -  подробное изучение различных органов и систем больного и внесение полученных данных в историю болезни в виде четко выделенных разделов в соответствии с функциональными системами или органами человека: 1. Система дыхания (Органы дыхания). 2. Сердечно-сосудистая система (Органы кровообращения). 3. Пищеварительная система (Органы пищеварения). 4. Мочеполовая система (Органы мочевыделения и половые органы). 5. Эндокринная система (Эндокринные органы). Каждый раздел должен начинаться с подчеркнутого, выделенного заголовка раздела, ниже которого записывают данные, полученные при исследовании этих систем или органов. Системы исследуются при помощи общеврачебных методов - осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации с использованием обиходной аппаратуры - аппарата для измерения кровяного давления, измерительной ленты и т. д. При этом с самого начала врачебной деятельности следует придерживаться правила, что обследование больного должно быть полным и тщательным, а запись – краткой, лаконичной.
Однако это не означает, что можно сделать такие записи, как «Система дыхания отклонения от нормы не представляет» или «Пищеварительная система без патологии». При правильном заполнении истории болезни вместо первой фразы должна быть запись: «Грудная клетка обычной формы, в акте дыхания участвует равномерно, подвижность ее не ограничена, дыхание равномерное, 16 в минуту. Перкуторно определяется легочной звук, аускультативно - везикулярное дыхание». Если в легких нет патологических изменений, то такая лаконичная запись вполне удовлетворительно характеризует состояние дыхательной системы. То же самое касается и остальных систем.
Еще раз следует подчеркнуть, что при краткости записей следует стараться дать максимум конкретных данных, показателей (число дыханий, пульса, сердечных сокращений, артериальное давление, характер дыхания, конкретные перкуторные, пальпаторные и аус-
культативные изменения, данные объемов суставов и конечностей, степень отеков и т. д.).
Предварительный диагноз и его обоснование - важнейший раздел истории болезни, который пишется после окончания записи данных объективного исследования. Предварительный диагноз складывается на основе данных опроса и объективного исследования больного. Необходимо запомнить, что для формулирования и обоснования этого диагноза совершенно не обязательно наличие результатов каких-либо лабораторных или других обследований больного. Вполне достаточными являются сведения, полученные общеврачебными методами обследования больного. Это не означает, что если имеются какие-то готовые результаты обследования больного, они не могут быть использованы. В этом случае они должны быть использованы обязательно, однако если их нет, то ждать нет никакой необходимости. Предварительный диагноз обязательно должен быть выставлен в тот же день, когда поступает больной, сразу по окончании опроса и объективного исследования 
Врач должен вначале четко сформулировать предварительный диагноз в соответствии с существующими классификациями и записать его, выделив и подчеркнув. Затем следует запись обоснования. Обоснование диагноза - это запись в истории болезни краткого хода рассуждений врача о том, на основе чего он пришел к заключению, что у данного больного имеется то или иное заболевание. В обосновании должны быть приведены полученные при опросе и объективном исследовании основные факты, подтверждающие предполагаемое заболевание и предварительный диагноз. Обоснование предварительного диагноза должно быть кратким, но достаточно логичным и полным. Именно здесь особенно приложимо требование писать так, чтобы «словам было тесно, а мыслям - просторно» (впрочем, это положение верно и в отношении записи всей истории болезни).
Предварительный диагноз - это ориентировочный, вероятностный диагноз. Он нуждается в уточнении, детализации.
План обследования - следующий раздел, в котором планируются те дополнительные лабораторные, рентгенорадиологические, функционально-диагностические, иммунологические, молекулярно-генетические и другие виды тестов, необходимые, с точки зрения врача, для уточнения предварительного диагноза. Это очень важный раздел, требующий от врача знания всех тестов обследования больного при том или ином заболевании. Особенно тщательно следует продумывать план обследования в том случае, если в предварительном диагнозе приходится предполагать не одно, а два и более заболеваний. В подобной ситуации в плане обследования предусматриваются тесты, направленные на дифференциацию этих болезней. Если заболевание сложное, то врач обязан просмотреть литературу и в последующие 1 - 2 |дня дополнить план обследования. Однако в основных чертах план обследования должен быть в обязательном порядке намечен и записан в истории болезни в день первичного осмотра больного.
План лечения - следующий раздел, включающий в себя ориентировочные лечебные мероприятия, которые врач собирается провести больному за период его пребывания в больнице. План лечения должен отражать индивидуальный подход к больному. В этом врачу поможет анализ жалоб и анамнестических данных. Из этих данных складывается общее представление о больном, о его соматических и психических особенностях, условиях быта и труда, способствующих формированию болезни, об эффективности или неэффективности тех или иных лекарств, об их переносимости или непереносимости, аллергических проявлениях и т. д. Из всех этих фактов должен исходить врач, стараясь индивидуализировать план в лечении каждого больного. Они позволяют врачу наметить режим больного, диету, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, профилактические рекомендации.
Важно помнить, что план лечения - это не прямые назначения, которые сестра должна тут же начать выполнять. План лечения - это стратегический раздел, наметки в общем их виде.
Тактический план лечения - лекарства и процедуры для непосредственного лечения - врач должен записать ниже в виде конкретных назначений. 
В настоящее время мы живём в капиталистической России. В связи с этим сидящие в Москве управленцы от медицины, рекомендуют переходить на ту форму обследования и лечения пациентов, которая принята в развитых капиталистических странах – обследовать и лечить больного в кратчайшие сроки. При этом,  забывается, что на Западе все необходимые анализы получают во время пребывания больного в приёмом покое. В России же, особенно в малых городах и посёлках, да даже и в Республиканских учреждениях, обследование затягивается на 3-4 и более дня, что вносит свои трудности в ведение истории болезни. 
Планом лечения и записью конкретных назначений заканчивается оформление истории болезни в день первичного осмотра больного. После этого врач должен дать указание палатной медицинской сестре о том, как выполнять план обследования и лечения.
В последующем врач осматривает больного ежедневно, во время утренних обходов. В зависимости от тяжести состояния осмотр в большей или меньшей степени повторяет тот, что был проведен в день первичного осмотра.
Дневники наблюдений - это записи данных, полученных при ежедневном наблюдении (курации) пациента. Они ведутся по ряду правил. Поскольку врач обычно курирует многих больных (нередко 10-15), то во время обхода он должен сделать в тетради (блокноте) краткие пометки по каждому больному (вспомним: М. Я. Мудров говорил, что «истории болезни написаны мной при самих постелях больных»!).
Следует взять себе за правило ежедневную запись у постели больного числа пульса и дыхательных движений, а при необходимости - цифр артериального давления, температуры; у ряда больных - массы тела, диуреза, объема живота и т. д. После окончания утреннего обхода все данные из тетради (блокнота) переносятся в историю болезни.
Запись дневников имеет свои особенности: они пишутся кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динамику болезни. Следует отметить, как изменились те или иные симптомы, их убыль или нарастание, появление новых, сделать оценку общего состояния. Должно уделяться внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает необходимость отмены или назначения новых лекарств, это должно найти обязательное обоснование в дневнике. Результаты различных проб - Манту, Бюрне, диаскин тест и других - также обязательно заносят в дневники и выделяют их подчеркиванием или взятием в рамочку. Врач должен ежедневно вносить данные о физиологических отправлениях больного. В дневник врач обязан вписать назначения. Их необходимо вписывать четко, ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо назначение официально не утвержденных, но употребляемых в обиходе авторских микстур, порошков, мазей и т. д.
Общепринята такая форма написания дневника, когда на левом крае листа в столбик записывают дату, затем число пульсовых ударов и дыхания, а при необходимости и цифры артериального давления. Справа от этих данных ведут дневник наблюдений, оставляя часть правого поля листа свободным, где в последующем будут вписаны назначения. Порядок записи назначений следующий: первым записывается номер диетического стола, затем режим, а затем уже назначения по лечению и обследованию больного. Однако такая форма ведения дневника не является самой лучшей. Предпочтительней записывать по левому краю данные пульса и т. д., на всей оставшейся части листа - дневник, а уже под дневником, на всю страницу четко, развернуто - назначения.
Врач должен ежедневно расписываться в дневнике, так как история болезни -это и юридический документ.
Выше нами приводился «Лист назначений», являющийся в настоящее время важной составной частью истории болезни. И теперь, нередко, врачи не пишут назначений под ежедневниками осмотров, а пишут их в листе назначений. Такое деяние, возможно и допустимо. Если вести лист аккуратно, то он может выполнить свою роль. Однако, едва ли наличие листа назначений освобождает врача от необходимости ясно, чётко, грамотно, с необходимыми дозами, приёмом в зависимости от приёма пищи, часами приёма и другими важными сведениями писать назначения под дневниками. Писать всё это в лист назначений очень сложно и практически врачи этого не делают. 
Клинический диагноз является следующим этапом ведения истории болезни. В течение первых 3-5 дней больной должен быть обследован в соответствии с планом. После получения соответствующих данных наступает время для обсуждения и оценки предварительного диагноза, уточнения и развертывания его, индивидуализации, выявления особенностей течения болезни у данного конкретного больного. Вся эта процедура и носит название постановки клинического диагноза. Этот диагноз является не окончательным, но значительно более достоверным, чем предварительный.
С целью постановки клинического диагноза врач оценивает данные клинических наблюдений за последние дни, результаты дополнительного обследования, консультации других специалистов, которые должны быть четко записаны и выделены в истории болезни, и, сообразуясь со всеми этими данными, подтверждает и уточняет предварительный диагноз или, если он оказался неверным, отвергает его и выставляет новый - клинический диагноз.
Например, предварительный диагноз был: хронический гепатит неясной этиологии, активность первой степени. Обследование же показало, что гепатит — может быть расценен как вирусный с высокой активностью, морфологически имеются признаки начинающегося цирроза, но без портальной гипертонии. Тогда клинический диагноз можно сформулировать следующим образом: хронический вирусный гепатит «В», активный (активность третьей степени), с переходом в цирроз, без портальной гипертонии.
Можно видеть, что этот диагноз значительно более полный и достоверный, имеет черты индивидуализации (выявление того, что цирроз протекает без портальной гипертонии). Все же о полной индивидуализации диагноза в стадии клинического диагноза говорить нельзя, ибо для этого необходимо более длительное наблюдение за течением болезни, за эффективностью лечения и т. д.
Клинический диагноз должен быть четко сформулирован в соответствии с принятыми классификациями и записан в историю болезни. Ниже записывается его обоснование. Обоснование клинического диагноза также есть запись хода клинического мышления врача, тот анализ клинического наблюдения, данных дополнительных обследований, консультаций специалистов, который и позволил выставить этот диагноз. Обоснование клинического диагноза заканчивается соответствующими назначениями по лечению больного.
После выставления клинического диагноза наступает период активного лечения, результаты которого отражаются в дневниках.
Этапный эпикриз. Если пребывание больного в больнице затягивается более чем на 10-15 дней, то возникает необходимость анализировать и оценить ход лечения, его успехи и неуспехи, достаточность обследования больного и ряд других моментов. Такой анализ носит название этапного эпикриза. Он должен содержать логически изложенный анализ динамики заболевания, оценку затруднений в диагнозе и лечении (если таковые имелись), пути их преодоления, результаты лечения, достигнутые на день написания эпикриза. В конечном итоге должен быть сделан вывод - эффективно или нет проводимое лечение. Если оно эффективно, то продолжить ли в таком же виде или изменить что-либо, если неэффективно, то что следует предпринять. Здесь же требуется наметить новые дополнительные назначения по обследованию, если они представляются необходимыми. Составление этапного эпикриза также может служить тестом на зрелость врача, показателем овладения им основами клинического мышления.
Современные административные требования к лечению больных в сроки 8-10-12 дней, по сути дела, ставят этапный эпикриз «вне закона». Пациента просто выписывают к этому времени из стационара, и ни о каком этапном эпикризе не может быть и речи. Однако этот раздел сохраняет своё значение для многих заболеваний, требующих длительного пребывания в стационаре – больных с рядом неврологическими заболеваниями и т.д. 
После написания этапного эпикриза вновь наступает период наблюдения и лечения, когда в историю болезни записываются дневники наблюдений и накапливаются результаты проводимого лечения по лабораторным анализам, данным функционально - диагностических тестов и т. д.
Врачу следует знать, что результаты анализов будут достоверными (в подавляющем большинстве случаев) лишь при повторном подтверждении выявленных патологических отклонений. Поэтому при получении анализа с патологическими сдвигами следует спустя один-два дня повторить его. Кроме того, существует положение, по которому общие анализы мочи и крови следует повторять не реже одного раза в 10 дней, даже если в них нет отклонений от нормы. 
К сожалению,  в современных капиталистических условиях России, эти старые, добрые положения могут оказаться неприемлемыми. Экономика больниц не позволяет повторять анализы для их подтверждения. Но, данное правило, всё же следует знать и студентам и врачам. 
Все получаемые из лабораторий и других кабинетов данные дополнительного обследования в хронологическом порядке подклеиваются в историю болезни. Для облегчения просмотра анализы следует рассортировать (все анализы мочи подклеить в один ряд, анализы крови - в другой) и т.д.
Температурный лист обязателен для каждой истории болезни. О том, кто и каие его разделы должен заполнять, говорилось выше.
Заключительный или выписной эпикриз пишется после окончания курса лечения. Это раздел истории болезни, где должны быть кратко и логично синтезированы все результаты наблюдения, дано объяснение тому, как и почему был выставлен диагноз, какое было проведено лечение, каковы были особенности в лечении и течении болезни, описаны конечные результаты всего лечения в динамике и конкретные рекомендации для амбулаторного лечения. Написание заключительного эпикриза - это процесс, требующий от врача большой мыслительной работы.
Окончательный диагноз выставляется при выписке. Он в основном схож с клиническим, но кое в чем может от него отличаться - быть более полным, индивидуализированным.
Каждый диагноз в день своего выставления выносится на лицевую сторону истории болезни. Здесь же сразу под диагнозом ставится дата и разборчивая подпись врача.
Прогноз. В конце выписного эпикриза необходимо записать заключение врача о возможном исходе болезни - прогнозе. Эти сведения необходимы для оценки трудоспособности больного после выписки из стационара.
Существенной частью эпикриза должны стать рекомендации по дальнейшей реабилитации, лечению и профилактике болезни. Если речь идет о больном с острой болезнью - необходимы преимущественно рекомендации по реабилитации. При хронических заболеваниях (особенно недиспансеризуемых) должны быть сделаны записи о дальнейшем амбулаторном лечении и профилактике
На этом оформление истории болезни заканчивается, и затем она хранится в архиве в течение сорока и более лет??????. При повторном поступлении больного историю болезни берут из архива в клинику (больницу) и используют ряд сведений из нее в целях диагностики и лечения.
В заключение следует еще раз подчеркнуть - история болезни - это документ о страданиях человека. И она сама должна страдать одним страданием - избытком мыслей при краткости записей.

Медицинская карта Ваш друг, помощник и обвинитель

Медицинская карта стационарного больного, прежде всего, является инструментом в руках врача, который помогает диагностике и в организации лечебной работы. В этом отношении история болезни друг и помощник.
История болезни имеет и другие аспекты. Она служит базисным документом для расчетов экономических показателей лечебного учреждения. В этом ее финансовое значение. 
История болезни имеет и научную значимость. Она позволяет оценить положительные и отрицательные стороны различных методов лечения. 
По записям в истории болезни можно определить эволюционный патоморфоз в течении заболеваний, влияние экологических факторов на здоровье человека и т.д. 
История болезни имеет и юридическое значение. В этом аспекте история болезни также может быть другом для врача. Иногда же она выступает в роли обвинителя. 
История болезни в юридическом аспекте часто выступает как источник доказательств в уголовном и гражданском процессах. Речь идет об ошибках и упущениях, допускаемых врачами при описании повреждений, их тяжести и т.д. 
Заболевание может быть следствием умышленного или неумышленного действия отдельных лиц или организации. Варианты таких воздействий разнообразны. Сюда можно отнести банальное заражение венерическими и другими контагиозными заболеваниями. Пищевые и иного характера отравления также являются объектом внимания следственных органов. Ранения, уличный и бытовой  травматизм, в особенности травматизм, ассоциированный с транспортными средствами, всегда являются объектом  внимания следственных органов. Профессиональные заболевания, а также заболевания, связанные с некачественным водоснабжением или другими формами оказания различных услуг населению, также имеют юридические аспекты. Наибольшую важность для следственных органов представляют причина заболевания (или травмы), его тяжесть, ближайшие и отдаленные последствия заболевания. 
Знакомясь с медицинской картой, следователь или эксперт должны получить информацию, необходимую для заключения по интересующим их вопросам. Если медицинская карта не содержит необходимую для этого информацию, возникают уже другие вопросы, касающиеся самого врача. Первое, умышленное сокрытие врачом такой информации. Это уже само по себе уголовно наказуемое деяние. Второе, вопрос о профессиональном соответствии врача. В этом случае тоже свои последствия для врача.
Существует и другой юридический аспект медицинской карты, связанный с качеством оказания медицинских услуг. В последнее десятилетие растет число исков пациентов к медицинским учреждениям и к конкретным медицинским работникам за некачественное оказание медицинских услуг, развитие осложнений от проводимого лечения, за нанесенный этим материальный и моральный ущерб. Можно утверждать, что судебная практика по данной категории гражданских дел в общих чертах сформировалась и врачу при написании истории болезни следует помнить и об этой стороне медицинского документа.
Анализ историй болезни может быть предпринят и по инициативе администрации лечебного учреждения, вышестоящих административных учреждений, страховыми обществами, другими учреждениями. Такое изучение может стать свидетельством квалификации и добросовестности врача, но оно может стать также основанием для административных и даже уголовных наказаний. 
Качество диагностики, в первую очередь, оценивается по полноте выполнения диагностических процедур. Медицинская карта стационарного больного должна отражать в обязательном порядке все официальные (утвержденные МЗ РФ или территориальными органами здравоохранения) диагностические и лечебные стандарты. Если какое-то исследование не выполнено, необходимо указать причину. Нередко встречаются  ситуации, когда обстоятельства не позволяют  врачу выполнить существующий стандарт обследования и лечения. Это может быть временное отсутствие специалиста на рабочем месте, технические проблемы с оборудованием,  временное отсутствие расходных материалов, реактивов и даже медикаментов. Разумеется, эти и многие другие обстоятельства не зависят от лечащего врача. Однако, в  случае проверки медицинской карты контролирующими учреждениями или экспертом страховой компании, а то и следователем по жалобе больного на некачественное медицинское обслуживание, только  записи в медицинской карте будут доказывать  виновность или невиновность врача в каких-либо вопросах. Всем известно, как врач нагружен записями в медицинских документах. По этой причине, что-то, кажущееся не очень важным при первичном осмотре больного, может быть не отмечено в медицинской карте. Однако когда дело доходит до проверки медицинских документов эти обстоятельства никого не убеждают. Ссылки на служебную занятость, обилие «писанины» звучат крайне неубедительно.  Юридическую силу имеют только записи. 
Согласно ст. 30, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, на все закон давно умер и похоронен!!!!!!!!!!!!
 виды диагностических манипуляций, лабораторных и инструментальных исследований необходимо получить «информированное согласие больного». Это означает, что больного необходимо информировать о предполагаемых исследованиях и возможных рисках при их выполнении. Больной имеет право отказаться от каких-то исследований. Это может затруднить диагностику или сделать диагностику вообще невозможной. По этой причине пребывания больного в больнице может стать бессмысленным. Нет диагноза, нет и правильного лечения. Об этом тоже должен быть информирован больной.  В случае конфликтной ситуации больной может заявить, что он не был информирован о возможных осложнениях или о возможных проблемах с постановкой диагноза и последующего лечения. Разумеется, что такая ситуация встречается нечасто. Но и в этих редких случаях нужно доказывать истину. Поэтому в случае отказа больного  от какой либо диагностической или лечебной процедуры и даже медикамента такой отказ должен быть отражен в истории болезни и подписан пациентом. Суть правовых и этических требований современного общества к  системе здравоохранения сводятся к замене прежних патерналистских отношений пациента и врача равноправными партнерскими отношениями. Больной имеет право знать все о своем заболевании, о сути планируемых диагностических и лечебных процедур. Он может согласиться или не согласиться на проведение этих процедур. Любое решение пациента должно быть подтверждено его подписью в соответствующем разделе истории болезни.
Исходя из сложившейся судебной практики история болезни должна отвечать следующим требованиям.
Во-первых, обладать полнотой записей:  расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии,  всех назначений, результатов инструментальных, лабораторных, иных исследований, перемещений пациента в пределах лечебного учреждения и т.д.  Полнота сведений, содержащихся в истории болезни имеет важное значение для экспертизы. Эксперт, изучающий историю болезни, исходит из принципа «что отражено – то имело место», «что отсутствует – то не имело места»,
Во-вторых, история болезни должна обладать достоверностью изложенных в них сведений.  Имеющиеся в истории болезни данные объективного обследования, дневниковые записи, прочие сведения  должны отражать действительное положение. Иногда врачи при выписке больного из больницы,  перед тем как сдать историю болезни в архив вносят некоторые коррективы в нее. Однако  следует помнить, что достоверность многих сведений из истории болезни в случае их оспаривания (как с точки зрения фактического их осуществления, так и правильности выполнения) может быть подтверждена из других источников: лабораторных журналов или иных источников регистрации, используемых диагностическими структурами, данными патологоанатомической службы и т.д. отражающих результаты исследований. Недостоверность сведений, изложенных в истории болезни, может привести к тому, что история болезни приобретает уже статус другого юридически наказуемого деяния – подлога.
Записи в истории болезни должны быть аккуратны и разборчивы. Не следует забывать, что речь идёт об официальном государственном документе, который может стать объектом изучения административных и судебных органов. Поэтому  к ведению записей в медицинской документации необходимо относиться со всей тщательностью. Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы в дневниках, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или повреждения, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на  сложную диагностическую процедуру и других существенных данных уже само по себе может создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий. Небрежные, нечитаемые записи ведут к невозможности их лёгкого, адекватного восприятия читателем, его раздражению.  В случае судебного спора такими читателями являются судья, прокурор, процессуальный противник, судебно-медицинские эксперты.

История болезни может быть другом и помощником и обвинителем.
Не создавайте своих обвинителей своими руками!

Формализованная история болезни

Формализованная история болезни. Что это такое? Формализация истории болезни – это сведение всей работы с больным, его обследование и даже лечение к выполнению стандартных, единых процедур. Стандартизация (формализация) может выражаться в получении ответов на строго одинаковые вопросы статистического характера, по идентификации личности, по всем разделам расспроса, физикального и лабораторно-инструментального обследования больного. Стандартизация коснулась даже методов лечения.
Формализация истории болезни, несомненно, имеет положительные стороны. Она облегчает написание истории болезни, что особенно важно для молодого еще неопытного врача. Такая история болезни привлекательна для юридической и административной оценки. Она удобна для статистического и научного анализа.
Попытка внедрить формализованную медицинскую карту стационарного больного под шифром ВР – 359/87/3 в нашей стране была  предпринята в 1987 г. Приказом Минздрава СССР от 12.02.87 г. За № 204 «О введении формализованных форм медицинской документации». Формализованная история болезни в порядке эксперимента была внедрена в практику здравоохранения в ряде областей и краев, указанных в приказе.
Эксперимент оказался неудачным. Бланк истории болезни был чрезмерно объемистым. Несмотря на свой внушительный объем, такая история болезни не могла охватить объем информации, необходимый для разных учреждений и по разным заболеваниям. Неудача внедрения единой формы формализованной истории болезни для больных различного профиля, в принципе, не отвергает положительную направленность самой идеи. В других странах также не удалось создать единый вариант формализованной истории болезни, компактной по объему и одинаково удобный для врачей различных медицинских специальностей.
Формализованная история болезни оказалась привлекательной  для врачей «узких» медицинских специальностей, в особенности, для тех узко специализированных учреждений, где сосредоточены больные одним или несколькими близкими по симптоматике и лечению заболеваниями.  Формализованная история болезни стала широко использоваться в научных исследованиях для изучения клинической картины, эффективности лечения и профилактики.
В принципе, существующая форма медицинской карты стационарного больного № 003/у также носит печать формальности. Она включает одинаковые пункты статистического характера, одинаковые вопросы по идентификации личности, имеет стандартные разделы по расспросу больного, его физикальному обследованию и т.д. Тем более увеличивает степень формализации истории болезни приказ МЗ РФ по медико-экономическим стандартам обследования и лечения больного. 
Мы убедились, что расширение элементов формализации истории болезни в рамках существующей медицинской карты стационарного больного облегчает усвоение навыков обследования больного и написания истории болезни студентами. 
Ниже приведены формализованные фрагменты таких истории болезней по основным разделам внутренней медицины, касающиеся проблем первичного обследования больного. В них не следует искать всех нюансов обследования по каждому заболеванию. Такая задача, как показала практика, не выполнима. Цель приведенных вариантов истории болезней оказать помощь в приобретении навыков написания истории болезни студентами на начальном этапе обучения. Это своего рода «шпаргалки» для использования при работе с больным в период приобретения навыков обследования.  Разумеется, опытному клиницисту они не нужны.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
 больного с заболеванием органов дыхания

ЖАЛОБЫ
Одышка: постоянная, периодическая, инспираторная, экспираторная, смешанная. Время и условия появления, продолжительность. Чем облегчается или снимается.
Удушье. С преимущественным затруднением вдоха или выдоха. Время, условия появления, продолжительность. Чем облегчается или снимается.
Кашель. Постоянный, периодический, громкий, тихий, время появления. Чем снимается или облегчается.
Мокрота. Суточное, количество, время преимущественного отхождения. Цвет, запах, консистенция. Положение, способствующее отхождению.
Кровохарканье. Незначительное в виде примеси к мокроте или обильное в виде легочного кровотечения. Примесь к крови пузырьков воздуха  (пенистая кровь). Цвет мокроты с примесью крови. Постоянство, периодичность, длительность кровохарканья.
Боль. Локализация, интенсивность, продолжительность, связь с дыханием. Усиление при пальпации грудной клетки. Боли колющие, ноющие, давящие, сжимающие, жгучие, режущие. Иррадиация. Условия возникновения. Чем облегчается или снимается.
Повышение температуры. Уровень температуры, перепады между утренней и вечерней температурой. Длительность, постоянство, нарастание или снижение от начала заболевания. Повторные повышения температуры.
Другие жалобы, появившиеся одновременно или вслед выше перечисленным жалобам.
Жалобы, которые могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями других органов и систем.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Динамика развития заболевания. Время и последовательность появления жалоб, характерных для заболевания органов дыхания. Нарастание интенсивности симптомов. Острое начало. Незаметное начало и  длительное затяжное прогрессирование заболевания. Связь заболевания с переохлаждением. Что послужило причиной заболевания. 
Лабораторные и инструментальные исследования, проведенные на различных этапах течения заболевания (рентгенологические исследования, бронхоскопия, бронхография, исследование внешнего дыхания, анализы мокроты, крови и др.). Каковы были результаты исследования? Какой диагноз выставлялся. Имеются ли на руках выписки из амбулаторной или стационарной карт других лечебных учреждений, где обследовался и лечился ранее больной. Имеются ли на руках результаты ранее проведенных исследований.
Причина направления в больницу: тяжесть заболевания, резкое    обострение, неясность диагноза или другая причина.
Лечение. Использованные не медикаментозные и медикаментозные средства, их дозировка, длительность приема. Эффективность, побочные реакции.
Эпидемиологический анамнез. Наличие в регионе эпидемии гриппа, контакт с туберкулезным больным.
Страховой анамнез. Медицинское страхование, вид страхования, страховое общество. Сколько дней за последний год не работает из-за заболевания.
Анамнез на наличие аллергии. Наличие в прошлом экземы, крапивницы, частых ринитов, необычных реакции на прививки, медикаменты. Зудящие кожные высыпания. Наличие аллергии в семье.
Сезонность заболевания. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т.д.)

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Перенесенные заболевания. Состояние здоровья в детстве. Частота простудных заболеваний. Аллергические проявления, в детстве.
Бытовой  анамнез. Численность семьи, материальный достаток. Денежный доход на каждого члена семьи выше или ниже среднего прожиточного минимума. Число комнат в квартире, сырость, плохое отопление. Контакт с туберкулезным больным дома и на работе.
Профессиональные вредности: работа в сыром помещении, на сквозняке, под открытым небом, в шахтах, на карьерах и других пыльных производствах. 
Вредные привычки. Курение: с какого возраста, сколько сигарет в сутки. Алкоголь: как часто. Привычное количество единиц употребляемого алкоголя за 1 раз  (1 единица эквивалентна 25 г чистого спирта). 
Наследственность. Наличие в семье больных наследственными болезнями. Какими (перечислить). 

ОБЩИЙ  ОСМОТР
Сознание:  ясное, ступорозное, сопорозное, коматозное. 
Положение больного: активное, вынужденное, пассивное.
Антропометрия. Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое. Рост, масса тела, индекс массы тела. Изменения фаланг, деформации ногтей.
Кожа и слизистые. Наличие цианоза (диффузный или акроцианоз) сыпи, пузырьков на коже и слизистых. 
Подкожная   клетчатка. Развита слабо, умеренно, чрезмерно. Наличие пастозности и отеков. Локализация отеков, цвет кожи над отечными участками. Отечные участки теплые, холодные.
Костно-мышечная система: тонус и развитие мышц, болезненность, припухлость. Припухание и болезненность суставов, цвет кожи над припухшими суставами.
Лимфаденопатия: локализация, величина, болезненность, спаянность с кожей, свищи, плотность, флуктуация.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка. Нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная. Симметричность. Деформации: лордоз, кифоз, кифосколиоз, сколиоз. Тип дыхания: грудное, брюшной, смешанный. Частота и глубина, дыхания. Дыхание свободное, затрудненное, шумное с хрипами.
Пальпация. Болезненность, Эластичность. Состояние шейных и подмышечных лимфатических узлов. Отставание одной из половин грудной клетки при дыхании. Голосовое дрожание, её усиление, ослабление, симметричность.
Перкуссия. Результаты сравнительной перкуссии, локализация ясного, тимпанического, коробочного, притупленно-тимпанического, металлического звуков. Результаты топографической перкуссии. Верхняя граница легких. Нижние границы легких по линиям: парастернальной, среднеключичной, передней аксиллярной, средней аксиллярной, задней аксиллярной, лопаточной, паравертебральной. Подвижность нижних краев легких.
Аускультация. Изменение везикулярного дыхания. Степень и место усиления везикулярного дыхания. Жесткое дыхание. Степень и место ослабления везикулярного дыхания. Участки выслушивания бронхиального дыхания. Сила и тембр бронхиального дыхания. Металлическое дыхание, стенотическое дыхание, амфорическое дыхание. Сухие хрипы: высокие низкие (басовые), их распространение и громкость. Влажные хрипы: мелко - средне- крупнопузырчатые. Из звучность, локализация. Крепитация, локализация. Постоянная или преходящая крепитация. Шум трения плевры. Плевроперикардиальный шум. Бронхофония,  её усиление.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пальпация. Верхушечный толчок, его ослабление, усиление. Сердечный толчок, его ослабление или усиление.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца.
Аускультация. Ритм. Звучность тонов на верхушке и на основании сердца. Наличие шумов. Частота сердечных сокращений, пульса, ритмичность, аритмии. Артериальное давление.

ОРГАНЫ  ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр.  Живот. Форма. Симметричность. Вздутие. Окружность на уровне пупка.
Пальпация и перкуссия. Наличие и локализация болезненных участков. Наличие газов в кишечнике. Определение жидкости в брюшной полости (симптом выявления притупления перкуторного звука в отлогих местах). Размеры печени по срединно-ключичной линии, состояние её поверхности и края. Расширение коллатералей.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Наличие жалоб, заболеваний почек в прошлом. Пальпация – опущение почек, увеличение размеров, бугристость. Болезненность при поколачивании над проекцией почек (симптом Пастернацкого).

ЭНДОКРИННЫЕ ОРГАНЫ
Полидипсия, полиурия. Наличие внешних признаков заболеваний эндокринных органов: строение тела, изменения со стороны лица, глаз. Кожа: сухая, шершавая, гладкая, влажная, изменение цвета, полоски. Зоб. Наличие в анамнезе эндокринных заболеваний.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагноз выводится из данных расспроса и объективного обследования больного. Если в процессе изучения анамнеза заболевания удалось получить результаты ранее проведенных лабораторных и инструментальных исследований они также используется в постановке предварительного диагноза.
Обоснование предварительного диагноза может быть сделано одним или несколькими предложениями. Все зависит от объема информации, которую необходимо отразить. 
Варианты обоснования диагноза приведены ниже в разделе «Пример написания истории болезни».

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
В план обследования включаются исследования, которые необходимы для подтверждения (или исключения) предварительного диагноза. Для обеспечения качества обследования и лечения больных, соответственно современному уровню достижений медицинской науки на всей территории страны, Министерство Здравоохранения РФ предлагает придерживаться определенных стандартов. Наличие стандартов не исключает выполнение и других исследований, если возникла в них необходимость.

Пример. Согласно этим стандартам???? больному с экссудативным плевритом полагается выполнить следующий объем обследования:

	Общий анализ крови.
	Общий анализ мочи.
	Биохимические исследования крови: 
*	 фибриноген,
*	 СРБ,
*	 сиаловые кислоты,
	Плевральная пункция с клиническим и бактериологическим 
        исследованием плевральной жидкости. 
	Серологическое исследование крови на ВИЧ инфекцию и RW.
	Определение антигенов туберкулезной палочки в плазме крови.
	Рентгенография грудной клетки.
	Спирография.
	Проба Манту.
???????????????Там, наверное,  есть ещё ряд других исследований!

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы

ЖАЛОБЫ
Посмотреть!!!! В других эти заголовки набраны полужирным шрифтом!!!Боль   в области сердца или за  грудиной. Локализация и иррадиация болей, их продолжительность, интенсивность. Характер болей: острые, ноющие, колющие, давящие, жгучие. Связь болей с переутомлением, эмоциональными факторами, дыханием, физическим напряжением. Если боль появляется при физическом напряжении, ходьбе, то через сколько метров пройденного пути она появляется? Исчезают ли такие боли при остановке? Через сколько минут? Какие медикаменты и через сколько минут снимали подобные боли?
Сердцебиение и перебои в работе сердца. Время появления сердцебиения в течение суток. Постоянный или периодический характер сердцебиений. Число приступов сердцебиений в течение недели или месяца. Условия появления сердцебиений: в покое, во время или сразу после эмоционального стресса, к концу дня после утомления на работе и дома, во время и после физического напряжения. Частота, продолжительность и условия появления перебоев. Условия ослабления или исчезновения сердцебиений и перебоев: самостоятельно, после прекращения физической нагрузки и эмоционального стресса, после приема медикаментовю Нарушения со стороны других органов и систем во время приступов сердцебиения. Появление болей или одышки во время приступа сердцебиения.
Одышка. Периодическая или постоянная. Степень физической нагрузки, при которой появляется или нарастает одышка. 
Удушье (крайняя степень одышки). Условия возникновения: на фоне наблюдавшейся одышки или приступообразно; после физического усилия или внезапно в покое. 
Связь одышки и удушья с приступом сердцебиения.
Связь одышки с волнением, эмоциональным стрессом
Отеки. Локализация. Постоянные, периодические, к концу дня, после длительного стояния, ходьбы.
Жалобы на  состояние  других  органов  и  систем. Они могут быть связаны с заболеваниями самой сердечно-сосудистой системы или обусловлены сопутствующими заболеваниями. При сердечной недостаточности наблюдается венозный застой в органах брюшной полости что может привести к появлению новых жалоб: тяжесть и ноющие боли в области печени, плохой аппетит, вздутие живота и даже тошноты и рвоты. Часто наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы: утомляемость, раздражительность, плохой сон, головные боли, головокружения, шум в ушах и другие. 
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Динамика развития заболевания (динамика симптомов). Когда, в каком возрасте появились первые признаки заболевания? Предполагаемые причины заболевания: переохлаждение, физическое напряжение, предшествующие заболевания инфекционной природы, нервно-психическое перенапряжение. Последовательность появления симптомов, нарастание их интенсивности за период заболевания. В какие лечебные учреждения обращался за это время. Имеются ли медицинские документы из этих учреждений с результатами обследования и лечения. Аккуратность больного в выполнении назначенного ранее лечения. Какое лечение и когда проводилось. Оценка эффективности ранее проводившегося лечения. Побочные эффекты.
Причины направления больного в больницу: тяжесть заболевания, резкое обострение, неясность диагноза или другая причина.
Лечение. Использованные ранее не медикаментозные и медикаментозные средства, их дозировка, длительность приема. Аккуратность больного в выполнении лечебных назначений. Оценка эффективности ранее проведенного лечения. Полное исчезновение признаков заболевания, значительное, умеренное, незначительное улучшение, полное отсутствие эффекта. Длительность ремиссии или улучшения. Причины нового обострения заболевания.
Страховой анамнез. Наличие социального и медицинского страхования, вид страхования, название страхового общества. Сколько дней за последний год не работал из-за заболевания.
Анамнез на выявление аллергии. Формы аллергических реакций: экзема, крапивница, дерматит, отёк Квинке, шок. Аллергические реакции на: профессиональные вредности, продукты бытовой химии, парфюмерии, медикаменты, пищевые продукты.  Клинические формы аллергических реакций. Аллергия у других членов семьи первой степени родства по вертикали или горизонтали

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Перенесенные  заболевания. Состояние здоровья до 7 лет, до 14 лет. Заболевания суставов. Наличие в прошлом кольцевидной эритемы, узловатой эритемы, гиперкинезов, частых ангин, дифтерии, сифилиса, скарлатины.
Бытовой  анамнез. Численность семьи, материальный достаток. Денежный доход на каждого члена семьи выше или ниже среднего прожиточного минимума? Число комнат в квартире, сырость, плохое отопление.
Питание. Полноценность питания в  количественном и качественном отношении, переедание, чрезмерное потребление пищевой соли, сладкого, животных жиров, алкоголя.
Вредные привычки. Курение: с какого возраста, сколько сигарет в сутки. Алкоголь: как часто. Привычное количество единиц употребляемого алкоголя за 1 раз  (1 единица эквивалентна 25 г чистого спирта). 
Наследственность. Наличие у родителей, родных братьев и сестер ревматизма, гипертонической болезни, инсульта, ишемической болезни сердца.

ОБЩИЙ  ОСМОТР
Сознание: ясное, ступорозное, сопорозное, коматозное. Бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, вынужденное, пассивное.
Антропометрия. Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое. Рост, масса тела, индекс массы тела.
Кожа и слизистые. Цвет кожи (бледность, цианоз). Кольцевидная эритема, ксантелазмы, высыпания.
Подкожная   клетчатка. Развита слабо, умеренно, чрезмерно. Наличие пастозности и отеков. Локализация отеков, цвет кожи над отечными участками. Отечные участки теплые, холодные.
Костно-мышечная система: тонус и развитие мышц, болезненность, припухлость. Припухание и болезненность суставов, цвет кожи над припухшими суставами.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Форма грудной клетки, характер перкуторного звука, нижние границы легких по срединно-ключичной, средней аксиллярной и лопаточной линиям. Аускультация: изменение везикулярного дыхания (усиление, ослабление), наличие хрипов, их характер, локализация. Частота и глубина дыхания.

ОРГАНЫ   КРОБООБРАЩЕНИЯ
Осмотр шеи: пульсация и наполнение вен, пульсация сонных артерий. Другие изменения.
Осмотр области сердца: деформация и патологическая пульсация. Усиление верхушечного или сердечного толчков.
Пальпация: характеристика верхушечного и сердечного толчков (локализация, распространенность, сила). Наличие диастолического дрожания в области верхушечного толчка. Систолическое дрожание во втором межреберье слева и справа. Пульсация сосудов на обеих руках и ногах. Патологическая пульсация межреберных артерий. Частота, ритмичность, скорость и сила пульса на лучевой артерии.
Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости сердца. Конфигурация сердца (митральная, аортальная, нормальная)
Аускультация. Ритм сердечных сокращений. Звучность тонов, их тембр, расщепление, раздвоение. Добавочные тоны. Сравнение 1 и 2 тонов на всех точках аускультации по громкости. Наличие шумов сердца, точка их наилучшего выслушивания, направление иррадиации. Громкость, тембр, продолжительность, нарастающий (или ослабевающий) характер. Изменение громкости шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания и после физической нагрузки. Аускультация сосудов на шее, в подключичных ямках и в межлопаточной области. Аускультация периферических сосудов. Шум трения перикарда. Измерение артериального давления на плечевой артерии, а в случае ослабленной пульсации артерии тыла стопы и на бедренной артерии.

ОРГАНЫ  ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр.  Живот. Форма. Симметричность. Вздутие. Окружность на уровне пупка.
Пальпация и перкуссия. Наличие и локализация болезненных участков. Наличие газов в кишечнике. Определение жидкости в брюшной полости (симптом ундуляции – передачи перкуторных волн при лёгком покалачивании на другую сторону живота, притупления перкуторного звука в отлогих местах). Размеры печени по срединно-ключичной линии, состояние её поверхности и края. Расширение вены на передней брюшной стенке (расширенные коллатерали).

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Наличие жалоб, заболеваний почек в прошлом. Пальпация – опущение почек, увеличение размеров, бугристость. Болезненность при поколачивании над проекцией почек (симптом Пастернацкого).

ЭНДОКРИННЫЕ ОРГАНЫ
Полидипсия, полиурия. Наличие в анамнезе указаний на эндокринные заболевания. Внешние признаки заболеваний эндокринных органов: рост, строение тела, изменения со стороны лица, глаз. Кожа: сухая, шершавая, гладкая, влажная, изменение цвета, полоски. Зоб. 
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При формулировании и обосновании предварительного диагноза следует придерживаться общих правил. В обосновании предварительного диагноза должны быть оценены выявленные при расспросе и объективном исследовании факты, подтверждающие диагноз.  Варианты обоснования предварительного диагноза изложены ниже в разделе «Пример написания истории болезни».

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
План обследования больных с заболеваниями сердечнососудистой системы составляется исходя из существующих стандартов МЗ РФ.

М Е Д И Ц И Н С К А Я  КАР Т А
больного с заболеванием органов пищеварения

Ж А Л О Б Ы
Боль. Характер боли: давящая, судорожная (спастическая), жгучая. Локализация: по ходу пищевода, над мечевидным отростком, под мечевидным отростком, в нижней части эпигастральной области, вокруг пупка, в надлобковой области, в подреберных областях, в боковых областях живота, в подвздошных областях. Иррадиация: вверх от эпигастральной области, в правое подреберье, в левое подреберье, в правую лопатку, в левую лопатку, в межлопаточную область, в правое плечо, на шею. Длительность: секунды, минуты, часы, недели, месяцы, годы. Условия появления и исчезновения: связь болей с характером и приемом пищи, дефекацией, положением тела, эмоциональным возбуждением; волнообразность с постепенным нарастанием и ослаблением. Постоянные боли.
Синдром  желудочной диспепсии. Ощущение неприятной полноты в желудке, дискомфорта. Ритм: боль, ритмически зависящая от приема пищи  (ранняя боль, поздняя боль, ночная боль, боль натощак), боль, зависящая от дефекации, одинофагия (боль при глотании), тенезмы. Периодичность: сезонность, приступообразность в виде кратковременных приступов (несколько часов, несколько дней); атаки с длительностью до нескольких недель и месяцев. Аэрофагия и аэрогастрия. Гастрокардиальный синдром. Отрыжка воздухом. Отрыжка неизмененной пищей. Отрыжка пищей с кислым или горьким привкусом (регургитация). Изжога: постоянная, периодическая, факторы усиливающие и ослабляющие её. Тошнота: её появление во время или сразу после еды, вне связи с приемом пищи. Отсутствие аппетита (анорексия), приступообразное слюнотечение (гиперсаливацмя).
П/ж?Синдром  кишечной  диспепсии. Ощущение полноты в животе. Урчание и переливание (борборигмы). Флатуленция (отхождение газов после приёма пищи).
?Рвота. Время возникновения: утром натощак с выделением большого количества слизи, через 10-15 минут после приема пищи,  через 2- 3 часа после приема пищи, через 4-6 часов; рвота пищей, съеденной накануне. Связь рвоты с болевым ощущением в зпигастрии или в других областях живота. Запах рвотных масс (кисловатый, гнилостный, каловый). Примеси рвотных масс: кровь, желчь, каловые массы.
П/ж?Понос. Истинный и ложный понос. Связь поноса с характером пищи, болевыми ощущениями в животе, тошнотой, рвотой. Макроскопическая оценка каловых масс: количество, цвет, запах, наличие пузырьков воздуха.
Запоры. Привычные запоры, длящиеся много лет. Запоры непродолжительные, появляющиеся одновременно с другими признаками патологии органов пищеварения.
Другие неприятные ощущения. Чувство горечи во рту, извращение вкуса, нарушение глотания, жжение в языке. Икота. Слабость, утомляемость. Изменения кожи и кожных придатков, зуд, субфебрильная температура.

ИСТОРИИ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Динамика  развития заболевания. Когда появились первые признаки заболевания? Непрерывное нарастание симптомов по интенсивности и по частоте. Отсутствие прогрессирование заболевания, длительные периоды ремиссии. Быстрое нарастание симптомов. Расширение зоны локализации болевых ощущений. Появление нарастающей слабости, похудания, малокровия за последнее время. Связь появления и нарастания симптомов с характером диеты, её изменением. В какие лечебные учреждения обращался ранее больной? Каковы результаты обследования? Наличие документов подтверждающих ранее проведенное обследование и лечение. Аккуратность больного в выполнении ранее назначенного лечения, в соблюдении диеты, курения, приема алкоголя.
Лечение. Использованные ранее медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Использованные медикаменты, их дозировка, длительность использования. Соблюдение правил приема медикаментов. Диетическое лечение, её характер, длительность. Оценка эффективности ранее проведенного лечения: полное исчезновение признаков заболевания на длительное время, кратковременные ремиссии, частичное улучшение, полное отсутствие эффекта. Причины нового обострения.
Страховой анамнез. Наличие социального и медицинского страхования. Название страхового общества. Сколько дней не работает из-за заболевания за последний год.
Анамнез на выявление аллергии. Формы аллергических реакций: экзема, крапивница, дерматит, отёк Квинке, шок. Аллергические реакции на: профессиональные вредности, продукты бытовой химии, парфюмерии, медикаменты, пищевые продукты.  Клинические формы аллергических реакций. Аллергия у других членов семьи первой степени родства по вертикали или горизонтали

ИСТОРИЯ     ЖИЗНИ
Перенесенные заболевания. Наличие заболеваний органов пищеварения в детстве. Перенесенная желтуха. Желтуха в семье. Переливания крови. Поносы, в особенности поносы с кровью.
Бытовой  анамнез. Численность семьи, достаток.
Питание. Регулярность питания. Число приемов пищи, за сутки. Однообразие блюд в диете. Как часто и какие овощи преимущественно используются в питании. Употребление молочных продуктов. Потребление мяса, в каком виде, сколько раз за неделю. Чрезмерное потребление специй (перец, уксус, острый соусы и др.)
Вредные  привычки. Курение: с какого возраста, сколько сигарет за сутки. Алкоголь, сколько раз за неделю, за месяц.
Наследственность. Наличие у родителей и ближайших родственников язвенной болезни, желчнокаменной болезни, постоянной желтухи, аллергии к пищевым продуктам
Профессиональный анамнез. Работа, связанная с пылью, особенно табачной. Профессиональный контакт с соединениями фосфора, свинца, мышьяка, дихлорэтаном, четырех хлоридным углеродом.

ОБЩИЙ  ОСМОТР
Сознание. Ясное, ступорозное, сопорозное, коматозное, бред, галлюцинации.
Положение      больного.  Активное,  вынужденное, пассивное.
Антропологические     данные.   Нормостеник, гиперстеник, астеник. Рост, масса тела.
Кожа  и слизистые. Нормальный цвет и эластичность. Бледность. Гиперпигментация. Ломкость и выпадение волос. Желтуха. Следы расчесов. Петехиальная сыпь и кровоизлияния.  Ксантоматоз. Сосудистые звездочки. Печеночные ладони, Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке. Лимфатические узлы.
Ротовая полость. Состояние зубов, десен. Состояние языка: окраска, влажность, налет, трещины, язвы, атрофия сосочков, «малиновый» язык).

ОРГАНЫ  Д Ы Х А Н И Я
Форма грудной клетки. Нижние границы легких по среднеключичной,  средней аксиллярной и лопаточной линиям. Наличие патологии при сравнительной перкуссии. ЧДД. Результаты аускультации.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пальпация. Верхушечный толчок, его ослабление, усиление. Сердечный толчок, его ослабление или усиление.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца.
Аускультация. Ритм. Звучность тонов на верхушке и на основании сердца. Наличие шумов. Частота сердечных сокращений, пульса. Артериальное давление.

ОРГАНЫ  ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр.  Живот. Форма. Симметричность. Общее вздутие. Очаговое вздутие. Окружность на уровне пупка. Толщина подкожной жировой складки. Подкожная сосудистая сеть.
Пальпация и перкуссия. Наличие и локализация болезненных участков. Наличие газов в кишечнике. Определение жидкости в брюшной полости (симптом ундуляции и притупления перкуторного звука в отлогих местах, перкуссия сидя, стоя, лежа на боку, спине). Размеры печени по срединно-ключичной и срединной  линиям, состояние её поверхности и края. Глубокая пальпация всех отделов толстой кишки, тонкой кишки, поджелудочной железы. Прощупывание лимфоузлов в брюшной полости. 

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Наличие жалоб, наличие в прошлом заболеваний почек. Пальпация – опущение почек, увеличение размеров, бугристость. Болезненность при поколачивании над проекцией почек.

ЭНДОКРИННЫЕ ОРГАНЫ
Полидипсия, полиурия. Наличие в анамнезе указаний на эндокринные заболевания. Внешние признаки заболеваний эндокринных органов: рост, строение тела, изменения со стороны лица, глаз. Кожа: сухая, шершавая, гладкая, влажная, изменение цвета, полоски. Зоб. 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При формулировании и обосновании предварительного диагноза следует придерживаться общих правил. В обосновании предварительного диагноза должны быть оценены выявленные при расспросе и объективном исследовании факты, подтверждающие диагноз.  Варианты обоснования предварительного диагноза изложены ниже в разделе «Пример написания истории болезни».

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
	В план обследования включаются те исследования, которые входят в
стандарт обследования МЗ РФ при том заболевании, которое указано в предварительном диагнозе.          
Наличие стандартов не исключает выполнение и других исследований, если возникла в них необходимость в связи с наличием сопутствующих заболеваний или необходимости проведения дифференциального диагноза.

М E Д И Ц И H С К А Я  КАР Т А
больного с заболеванием мочевыделительной системы

Ж А Л О Б Ы
Боль. Характер боли: острая, тупая. Локализация: в поясничной области, в надлобковой области, в промежности. Иррадиация болей в пах. Медленно нарастающие боли. Приступообразные боли.
Расстройства  мочеиспускания. Поллакиурия, странгурия, олигурия, анурия, полиурия, изурия, никтурия, энурезис, затрудненное мочеиспускание, ощущение рези, жжения в мочеиспускательном канале.
Отеки. Время появления, локализация, темпы нарастания и последовательность распространения.
Изменения мочи. Мутная, кровянистая, гноевидные выделения с мочой.
Повышение температуры.
Жалобы, которые могут быть обусловлены осложнениями почечных заболеваний. Головная боль, локализация, постоянство. Головокружение. Бессонница. Сонливость. Нарушения зрения. Сухость кожи, зуд, неприятный запах изо рта, потеря аппетита, тошнота, рвота, понос.
Жалобы, которые могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями других органов и систем.

ИСТОРИЯ  НАСТОЯЩЕГО  3АБОЛЕВАНИЯ
Динамика развития заболевания. Время и последовательность появления симптомов, темп их нарастания. Заболевания, предшествовавшие первым симптомам  (ангина, скарлатина, отит, прививки, острые респираторные заболевания). Характер течения заболевания: постепенное, рецидивирующее с периодическими обострениями. Причины обострений, частота обострений, их клинические проявления. Проведенное ранее обследование со слов больного или на основании медицинских документов, (выписки, анализы, рентгенограммы и другие).
Лечение. Использованные в лечении медикаментозные средства, их доза, длительность применения. Диетотерапия. Санаторно-курортное лечение, эффективность лечебных мероприятий: полное исчезновения симптомов, значительное улучшение, незначительное улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение. Сравнительная оценка отдельных лечебных средств.
Страховой  анамнез. Наличие медицинского и социального страхования. Сколько дней за последний год не работает из-за болезни. Наличие инвалидности.
Анамнез на выявление аллергии. Формы аллергических реакций: экзема, крапивница, дерматит, отёк Квинке, шок. Аллергические реакции на: профессиональные вредности, продукты бытовой химии, парфюмерии, медикаменты, пищевые продукты.  Клинические формы аллергических реакций. Аллергия у других членов семьи первой степени родства по вертикали или горизонтали

ИСТО Р И Я  Ж И 3 Н И
Перенесенные  заболевания. Наклонность к простудным заболеваниям. Хронические тонзиллиты, отиты, хронические гнойные заболевания, бытовые и промышленные интоксикации сулемой, препаратами висмута, свинца, серебра, переливания иногрупной крови. Длительный прием анальгетиков, аминогликозидов, сульфаниламидов. Заболевания половых органов. Наличие заболеваний, которые могут вызвать поражение почек (системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, остеомиелит, гнойные заболевания легких).
Питание. Частое употребление мясных блюд, особенно внутренностей, фасоли, гороха и других представителей бобовых культур; капусты, щавеля, салата, Злоупотребления: чай, кофе, шоколад.
Акушерский анамнез. Частые беременности и роды. Переносимость беременности, возникновение нефропатии. Изменения в моче во время беременности. Воспалительные заболевания органов деторождения.
Наследственность. Наличие нефрита и уролитиаза у родителей и кровных родственников. Расстройства зрения и слуха с детства.

О Б Щ ИЙ   О С М О Т Р
Сознание. Ясное, ступорозное, сопорозное, коматозное, бред, галлюцинации.
Кожа и подкожная клетчатка. Бледность кожи и слизистых. Землистый цвет кожи, её сухость, следы расчесов. Бледное, одутловатое лицо с припухшими веками и суженной глазной щелью.  Обложенный сухой язык. Периферические отеки: мягкие, плотные, бледные, с отложением красного пигмента. Кожа над отеками теплая, холодная. Рубцы на коже.
Костно-мышечная система. Деформация позвоночника, суставов, пальцы в виде «барабанных палочек».

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Характер дыхания (нормальное, куссмаулевское или иное). Частота дыхательных движений. Неприятный запах изо рта. Перкуторный звук. Нижние границы легких по срединной аксиллярной линии. Аускультативные данные: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

ОРГАНЫ  КРОВООБРАЩЕНИЯ
Перкуторные границы сердца. Данные аускультации (звучность тонов, ритм, шум трения перикарда, другие шумы). Число сердечных сокращений, артериальное давление.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Наличие тошноты, рвоты, поносов. Боли в брюшной полости. Пальпация брюшной полости. Размеры печени. Признаки асцита. Расширенная венозная сеть.

ОРГАНЫ   МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Осмотр области почек (выбухания, следы оперативного вмешательства). Пальпация почек лежа и стоя. Их смещение, размеры, плотность, подвижность. Пальпация мочевого пузыря. Поколачивание в поясничной области (с-м Пастернацкого).

ЭНДОКРИННЫЕ ОРГАНЫ
Полидипсия, полиурия. Наличие в анамнезе указаний на эндокринные заболевания. Внешние признаки заболеваний эндокринных органов: рост, строение тела, изменения со стороны лица, глаз. Кожа: сухая, шершавая, гладкая, влажная, изменение цвета, полоски. Зоб. 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При формулировании и обосновании предварительного диагноза следует придерживаться общих правил. В обосновании предварительного диагноза должны быть оценены выявленные при расспросе и объективном исследовании факты, подтверждающие диагноз.  Варианты обоснования предварительного диагноза изложены ниже в разделе «Пример написания истории болезни».

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
	В план обследования включаются те исследования, которые входят в
стандарт обследования МЗ РФ при том заболевании, которое указано в предварительном диагнозе.          
Наличие стандартов не исключает выполнение и других исследований, если возникла в них необходимость в связи с наличием сопутствующих заболеваний или необходимости проведения дифференциального диагноза.

М Е  Д И Ц И Н С К А Я   К  А Р Т А
больного с заболеванием системы крови

ЖАЛОБЫ
Общие  жалобы. Слабость, утомляемость, понижение работоспособности. Головокружения. Одышка. Похудание.
Боль. Боли в плоских костях. Боли и чувство тяжести в левом подреберье. Резкие, интенсивные боли в левом подреберье. Умеренные боли в левом подреберье, усиливающиеся при вдохе. Незначительные боли и чувство тяжести в правом подреберье. Приступообразные боли в правом подреберье.
Лихорадка. Непостоянный субфебрилитет в течение месяцев и даже нескольких лет. Умеренная лихорадка с тенденцией к нарастанию. Длительная волнообразная лихорадка.
Кровоточивость. Разнообразная геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках. Кровоподтеки различной величины  в разных областях тела при травме и без травм. Кровотечения из носа, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, матки.
Изменения кожи. Бледность, покраснение, желтушность.  Зуд   кожи. Выпадение волос. Изменения ногтей.
Жалобы  на состояние органов пищеварения. Ощущения жжения языка, дисфагия. Снижение аппетита, извращение вкуса (и обоняния), тяжесть в эпигастрии, поташнивание. Вздутие живота, тошнота, рвота, понос,

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
 Динамика   развития      заболевания. Начальные симптомы заболевания. Начало заболевания на фоне полного здоровья или на фоне других заболеваний. Предполагаемые причины (прием медикаментов, интоксикации). Когда были сделаны анализы крови и обнаружены патологические изменения в них. Какие это были анализы. Проводилось ли исследование костного мозга, пунктата лимфатических узлов, селезенки. Их результаты со слов больного или на основании медицинских документов. Когда были обнаружены лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия. Течение заболевания (обострения, ремиссии).
Лечение. Проводившееся лечение на всех этапах течения заболевания. Медикаментозные средства, лучевая терапия, хирургические вмешательства, диета и др. Результаты лечения. Переносимость медикаментов. Длительность ремиссии.
Страховой  анамнез. Состояние социального и медицинского страхования. Сколько дней не работает по болезни за последний год. Время и причины выхода на инвалидность.
Анамнез на выявление аллергии. Формы аллергических реакций: экзема, крапивница, дерматит, отёк Квинке, шок. Аллергические реакции на: профессиональные вредности, продукты бытовой химии, парфюмерии, медикаменты, пищевые продукты.  Клинические формы аллергических реакций. Аллергия у других членов семьи первой степени родства по вертикали или горизонтали

АНАМНЕЗ    ЖИЗНИ
Перенесенные	 заболевания.  Малокровие вне или в период беременности. Бледность с детства, болевые кризы в различных областях тела с детства.. Резекция желудка или кишечника. 
Питание. Питание дефицитное в отношении витаминов и белков.
Профессиональный анамнез. Работа с источниками рентгеновского или радиоактивного излучения. Работа с ракетным топливом во время службы в армии. Интоксикации солями ртути, свинца, фосфора. Работа на урановых рудниках. Прием медикаментов, угнетающих кроветворение: цитостатики, колхицин, левомицетин, бутадион, сульфаниламиды и др.
Наследственность. Этнос. Наличие у родителей или кровных родственников анемий, гемофилии, желтухи, других заболеваний рови.

ОБЩИЙ  ОСМОТР
Сознание: ясное, ступорозное, сопорозное, коматозное, бред, галлюцинации.
Положение   больного: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение. Нормостеническое, гиперстеническое, астеническое. Рост, масса тела. Изменения черепа, уплощенная переносица
Кожа  и  слизистые. Бледность, желтушность кожи и склер. Полнокровный (красный), вишнево-красный цвет кожи. Эритромелалгия. Кровоизлияния в кожу, их форма и размеры, цвет. Сухость и шелушение кожи. Койлонихии, поперечная исчерченность ногтей. Осмотр полости рта: атрофия сосочков, красный, полированный язык, стоматит, некротически-язвенная ангина. Увеличенные периферические лимфатические узлы. Увеличение живота, её симметричность, выбухания.
 Костно-мышечная система. Болезненность при пальпации черепа, позвоночника, ребер и других костей. Болезненность и припухание мышц. Припухание и болезненность суставов, цвет кожи над припухшими суставами. Нарушение функции суставов, их деформация.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Форма грудной клетки, наличие увеличенных лимфатических узлов в подмышечных, надключичных и подключичных областях. Их консистенция, подвижность. Болезненность при пальпации грудной клетки. Нижние границы легких. Аускультация: изменения везикулярного дыхания, наличие хрипов, их характер, локализация. Частота и глубина дыхания.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Ритм сердечных сокращений. Звучность тонов. Наличие шумов, точка наилучшего выслушивания шумов, их иррадиация. Число сердечных сокращений. Частота пульса. Артериальное давление.

ОРГАНЫ   ПИЩЕВАРЕНИЯ
Изменения в ротовой полости: высокое небо, кариес, сглаженность сосочков языка, его покраснение, язвенно-некротическая ангина. Форма живота, симметричность, вздутие, выбухание отдельных частей. Размеры печени по Курлову, её поверхность, консистенция. Селезенка, её размеры, плотность, гладкая или бугристая поверхность, болезненность при пальпации. Пальпация тонкого и толстого кишечника.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Наличие жалоб на дизурические проявления. Наличие в прошлом заболеваний почек. Пальпация – опущение почек, увеличение размеров, бугристость. Болезненность при поколачивании над проекцией почек (симптом Пастернацкого).

ЭНДОКРИННЫЕ ОРГАНЫ
Полидипсия, полиурия. Наличие в анамнезе указаний на эндокринные заболевания. Внешние признаки заболеваний эндокринных органов: рост, строение тела, изменения со стороны лица, глаз. Кожа: сухая, шершавая, гладкая, влажная, изменение цвета, полоски. Зоб. 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При формулировании и обосновании предварительного диагноза следует придерживаться общих правил. В обосновании предварительного диагноза должны быть оценены выявленные при расспросе и объективном исследовании факты, подтверждающие диагноз.  Варианты обоснования предварительного диагноза изложены ниже в разделе «Пример написания истории болезни».

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
	В план обследования включаются те исследования, которые входят в
стандарт обследования МЗ РФ при том заболевании, которое указано в предварительном диагнозе.          
Наличие стандартов не исключает выполнение и других исследований, если возникла в них необходимость в связи с наличием сопутствующих заболеваний или необходимости проведения дифференциального диагноза.

ПРИМЕР НАПИСАНИЯ  ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

для студентов по курсу пропедевтики внутренних болезней …и не только.

Обучение навыкам написания истории болезни по внутренним болезням начинается на 2-3 курсах медицинских вузов на кафедре пропедевтики внутренних болезней. В дальнейшем обучение продолжается на кафедрах факультетской и госпитальной терапии. На каждой кафедре студентам предлагается включить в формат истории болезни дополнительные разделы, которые отсутствуют в  стандартной форме № 003/у. На некоторых кафедрах при написании истории болезни требуют детальных записей о состоянии органов и систем, со стороны которых нет каких-либо отклонений. В итоге, история болезни, которая пишется студентом, начинает сильно отличаться от формы № 003/у и требований типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений. Такую историю болезни, громоздкую по объему, называют «учебной историей болезни». Студенты учатся писать учебную историю болезни. А когда же приобретать навык по написанию истории болезни по форме №00/у? В процессе последипломного образования?
Мы полагаем, что студент должен учиться писать историю болезни по тому формату, по которому должны её писать практические врачи в учреждениях здравоохранения. Только придерживаясь этого принципа в течение всего процесса обучения можно надеяться на приобретение навыка написания истории болезни в ее стандартной форме. Разумеется, и при соблюдении этого принципа история болезни, написанная студентом 3 курса, будут отличаться от той, что пишет студент 6 курса. Во-первых, студенты 3 курса не имеют необходимого объема знаний по заболеваниям внутренних органов. Без таких знаний студент не может на должном уровне проводить активный расспрос больного и детальное физикальное обследование. Объем знаний также ограничивает возможности обоснования диагноза.  Во-вторых, у студентов 3 курса нет возможности длительно наблюдать больных. По этой причине у студента 3 курса нет возможности учиться написанию дневников, этапных и заключительных эпикризов. Можно даже утверждать, что на 3 курсе студент способен написать только фрагмент истории болезни.  Тем не менее, то, что в возможностях студента 3 курса, он должен делать строго в рамках требований формы № 003/у и требований типовой инструкции к заполнению форм  первичной медицинской документации. На последующих курсах с приобретением дополнительных медицинских знаний эти неизбежные изъяны исчезнут.
Обоснование клинического диагноза является ответственным разделом истории болезни. Этот раздел в наибольшей степени отражает знания врача и, самое главное, его мыслительные способности, которые в медицине называются клиническим мышлением. Если полноту обследования больного можно обеспечить внесением элементов формализации истории болезни, мыслительные способности можно развивать только постоянной тренировкой умственной деятельности. Существуют типичные ошибки, которые допускаются врачами при обосновании диагнозов. 
В предлагаемом ниже примере написания истории болезни приведены наиболее часто встречающиеся варианты обоснования клинического диагноза с критическими замечаниями.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 1.

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.	Ковальчук Евгений Васильевич.
2.	Возраст - 50 лет.	
3.	Место работы - стройуправление № 6.
4.	Профессия – штукатур.
5.	Адрес – Махачкала, пр. Шамиля 67, кв.23.
6.	Дата поступления в клинику – 25.04.14.
7.	Страховой полис №         .
8.	Страховое общество – ФОМС. 

II. АНАМНЕЗ

Жалобы. Поступил в клинику с жалобами на одышку, периодически появляющийся незвучный кашель без выделения мокроты.????? (Здесь лучше написать с периодическим выделением незначительного количества желтоватой мокроты и в план обследования ввести анализ мокроты!!!! Иначе потом трудно обосновать сопутствующий бронхит курильщика). Беспокоит также небольшая температура, слабость, утомляемость. Отмечает повышенную потливость по ночам.
История настоящего заболевания. Больным себя чувствует всего несколько дней. Заболевание началось остро с появления болей в правом боку и повышения температуры. Боль в правом боку усиливалась при вдохе, особенно глубоком. При фиксации больного участка грудной клетки рукой интенсивность боли снижалась. Участковый врач после физикального обследования назначил диклофенак по 1 таблетке 4 раза в день и 2 инъекции анальгина, под влиянием которых болевые явления ослабли. Однако через 2 дня  появилась одышка и повысилась температура тела. В связи с этим, больной был  направлен на стационарое обследование и лечение.
История жизни больного. Родился в г. Буйнакске. С 7 лет пошел в школу. Учился плохо. Закончил профессионально-техническое училище по специальности каменщика и штукатура-маляра. В армии служил в строительных частях. После окончания службы в армии работает в различных строительных организациях. Работа на открытом воздухе. Часто простужается. 
Бытовой анамнез. Живет в 2-х комнатной квартире с женой и двумя детьми. Жена работает учительницей в начальных классах. Совокупный семейный доход - 56000 рублей в месяц. Питание преимущественно мучное. Мясо - на неделю покупают по 2 кг. Овощей едят много, в основном картофель. Фрукты - летом и осенью.
Вредные привычки: курит с 14 лет, в настоящее время по 1,5 пачки сигарет в сутки, алкоголь употребляет 2-3 раза в неделю, умеренно. Наркотические средства не употребляет.
Перенесенные заболевания: В возрасте 5 лет перенес корь. В 12 летнем возрасте - вирусный гепатит А. В 15 лет больному была проведена аппендэктомия по поводу флегмонозного аппендицита. 8 лет назад перенес острую пневмонию, лечился 2 недели в стационаре пенициллином, бисептолом, отхаркивающими и какими-то иммуностимуляторами. В последние 5 лет беспокоит  кашель с отхождением небольшого количества светлой мокроты, Кашель  преимущественно появляется  по утрам, При переохлаждении мокрота принимает желтоватый оттенок. Стал часто обращаться к участковому врачу из-за обострений хронического бронхита.
Анамнез на выявление аллергии. У больного отмечалась аллергическая реакция после приема ампициллина, назначенного по поводу обострения хронического бронхита, в виде возникновения эритематозной зудящей сыпи по типу крапивницы на лице и туловище. Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных продуктов, запахов больной не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность. Дед больного по линии отца умер от инсульта в возрасте 82 лет. Бабушка по линии отца страдала бронхиальной астмой, умерла в возрасте 63 лет. Дед по линии матери умер в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда. Бабушка по линии матери страдала гипертонической болезнью и диабетом, умерла в возрасте 62 года от почечной недостаточности.
Отец больного страдает хроническим бронхитом. Ранее болел туберкулезом. Излечен. Ему 76 лет. Мать страдает гипертонической болезнью и диабетом. Ей 68 лет.
Старший брат страдает гипертонической болезнью. Второй брат погиб в автокатастрофе. Сестра здорова. Ей 32 года.
Эпидемиологический анамнез. Имел контакт с больным туберкулезом (отец). Болел гепатитом А. Венерические заболевания в семье отрицает. Переливаниям крови не подвергался. За последние 5 лет у стоматолога не лечился. В тропические страны не выезжал.
Страховой анамнез. Страховая компания – государственная компания ОИС. На больничном листе 7 дней.

III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
  Общий осмотр. Состояние больного средней тяжести, t тела - 38,5. Положение  в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица не указывает на  наличие каких-либо болезненных процессов. Рост 176 см, масса тела 71 кг, индекс массы тела (Кетле) - 26.
Кожные покровы слегка цианотичны, умеренной влажности, чистые, эластичность кожи снижена. Ногти не изменены. Отеков нет.
Подкожная жировая клетчатка.  Распределение подкожного жира равномерное. Толщина кожной складки на уровне пупка 3 см, толщина кожной складки на уровне нижнего угла лопатки - 0,5 см. Отеков нет. 
Лимфатические узлы. Подчелюстные лимфатические узлы слегка увеличены, некоторые до размеров горошины. Подмышечные - размером с чечевицу. Паховые и подколенные лимфатические узлы не прощупываются.
Костно-мышечная система. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Нарушений осанки и походки нет. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформация не выявлены. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформация, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяется. Активные и пассивные движения в полном объеме.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Грудная клетка правильной конфигурации, астенического типа. Справа в нижнебоковой области межреберные участки сглажены по сравнению с левой стороной грудной клетки. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. Частота - 24 в минуту. Дыхательные движения грудной клетки с обеих сторон симметричные, но с правой стороны слегка отстают. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация. При пальпации грудной клетки справа в нижнебоковых отделах грудной клетки определяется умеренная болезненность. Голосовое дрожание на этом участке слабее, чем на противоположной стороне. Эластичность грудной клетки слегка снижена.
Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии грудной клетки выявляется ясный легочной звук, за исключением подмышечной области с правой стороны, где определяется явное притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек: справа спереди на 3,5 см выше уровня ключицы, слева - на 3 см выше уровня ключицы. Сзади - на уровне остистого отростка 8 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 4 см.
Нижние границы легких справа по окологрудинной линии 6 м/р, по среднеключичной - 5 м/р, по передней подмышечной - 5 м/р, по срединной подмышечной - 4 м/р, по задней подмышечной - 4 м/р, по лопаточной - 5 м/р, по околопозвоночной - 7 м/р. С левой стороны нижняя граница легкого соответствует нормативам. Подвижность нижнего края легкого по средней подмышечной линии справа равна нулю, слева - 7 см.
Сзади с правой стороны при перкуссии между позвоночником и линией, образуемой участком притупления над легким (треугольник Гарляндера), обнаруживается участок повышенной звучности - тимпанит.
Аускультация.  Слева над всеми участками легких, а также справа  над верхним участком легкого выслушивается слегка жестковатое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные сухие хрипы, преимущественно жужжащего и свистящего характера. Количество хрипов и их тембр заметно меняются после откашливания. Временами они исчезают. Выслушиваются также единичные и непостоянные незвучные мелкопузырчатые хрипы. После покашливания они перестают выслушиваться. Над участком притупления перкуторного звука справа дыхание резко ослаблено, а на нижнем участке вообще не прослушивается. В верхней зоне притупления прослушивается слабый шум трения плевры.  Голосовое дрожание и бронхофония в этой области ослаблены. В области треугольника, образуемого линией притупления и позвоночником (треугольник Гарляндера) везикулярное дыхание носит оттенок бронхиального. 

          СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Пальпаторно он определяется в этой же точке - ограниченный, низкий, не резистентный. Сердечный толчок не ощущается.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая - не определяется, верхняя - на уровне 3 межреберья, левая - на 1 см левее среднеключичной линии. Конфигурация сердца не изменена. Поперечник относительной тупости сердца: 3+10 = 13 см. Ширина сосудистого пучка - 6 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 96 в минуту, Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет. Пульс на сонных, височных, бедренных артериях, а также на сосудах стопы сохранен, одинаков с обеих сторон. Ригидность, патологическая извитость артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация наружных яремных вен отсутствует. Изменений со стороны вен голеней и других участков тела нет. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной и почечных артерий патологических шумов не выявлено. Артериальное давление на плечевой артерии 125/82 мм рт.ст.

                                 ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Изо рта табачный запах. Слизистая оболочка ротовой полости розоватая. Миндалины не увеличены. Десны бледно-розовые. Отсутствуют 4 зуба, 3 зуба кариозные. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки сохранены.
Живот нормальной формы, окружность на уровне пупка - 86 см. В правой подвздошной области послеоперационный рубец длиной 8 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. 
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см, имеет цилиндрическую форму, плотноэластической консистенции. Она гладкая, безболезненная, ширина - 4 см. При пальпации слегка урчит. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 14 см, имеет цилиндрическую форму, ширина 2,5 см,  плотноэластическая, гладкая, подвижная, безболезненная. При пальпации не урчит. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Желудок и поджелудочную железу пальпировать не удалось.
Перкуссия. При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности.  Болезненности и свободной жидкости не обнаружено. 
Аускультация. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Печень, желчные пути, поджелудочная железа. Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют. Размеры печеночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии - 10 см, по срединной линии тела - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. Печень удается пальпировать на высоте глубокого вдоха на 1 см ниже края реберной дуги. Край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячивания и деформации не видны. Селезенка не пальпируется.  При перкуссии селезенки по 10 ребру - длина 8 см, поперечник - 4 см (между 9 и 11 ребрами). 
Характеристика испражнений (со слов): стул 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.

                             МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Правая почка не пальпируется. На высоте вдоха удается пальпировать нижний полюс левой почки на уровне 1-2 поясничных позвонков. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Больной в полном сознании. Восприятие, внимание и память не нарушены. Легко идет на контакт. Настроение ровное. Поведение адекватное состоянию здоровья. Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Сон не нарушен, 8 – 9 часов в сутки. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.  Нарушений чувствительности нет.  Парезы и параличи отсут-
ствуют. Рефлексы сохранены. В двигательной сфере отклонений нет. 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела без отклонений.  Цвет кожных покровов и слизистых не изменен. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп не увеличены. Повышенной жажды, аппетита, полиурии нет.  Тремор пальцев рук, век, языка отсутствует. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. 

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: правосторонний экссудативный плеврит туберкулёзной этиологии?
Осложнение основного заболевания: дыхательная недостаточность 1-2 степени. Функциональная тахикардия.
Фоновое и сопутствующее заболевание: хронический бронхит.
Учитывая обнаружение участка притупления в правой части грудной клетки, ограниченного характерной косой линией типа Дамуазо, с резким ослаблением дыхания, голосового дрожания и бронхофонии на фоне недавно появившейся одышки и повышения температуры тела, можно поставить диагноз экссудативного правостороннего плеврита. Анамнез контакта с туберкулёзным больным позволяет предположить туберкулёзную этиологию болезни. Наличие лёгкой (24 дыхательных движений в минуту) одышки в покое, лёгкого цианоза указывают на осложнение экссудативного плеврита дыхательной недостаточность 1-2 степени.
Наблюдаемое в течение последних лет  покашливание с выделением небольшого количества мокроты у больного???????, злоупотребляющего курением около 20 лет, при наличии рассеянных сухих  и незвучных влажных хрипов, резко меняющихся в звучности и тембре и даже временно исчезающих после откашливания, позволяют диагностировать хронический бронхит. То, что он имелся давно, свидетельствует о его фоновом характере, но, поскольку он продолжает быть и при данном заболевании плевритом, его можно отнести и к сопутствующим заболеваниям.
Имеющаяся тахикардия может быть объяснена высокой температурой.

Формулировка диагноза

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.	Общий анализ крови
2.	Общий анализ мочи
3.	Общий анализ кала
4.	Биохимические исследования крови: 
•	 фибриноген,
•	 СРБ,
•	 сиаловые кислоты.
5.	Плевральная пункция с клиническим и бактериологическим 
           исследованием плевральной жидкости 
6.	Серологическое исследование крови на ВИЧ инфекцию и RW.
7.	Рентгенография грудной клетки
8.	Спирография
9.	Проба Манту или диаскин тест
VI. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
26. 04.14.
Температура: вечером 38,1° С., утром 36,8° С.
ЧДД -  24 в мин.
ЧСС – 90 в мин.
АД -  115/75 мм рт. ст.

Продолжают беспокоить слабость и утомляемость.  Вечером наблюдалась высокая температура. Потел. Кашля не было.
Перкуторные границы легких не изменились. Справа сохраняется участок притупления с характерной линией Дамуазо. Дыхание слегка жестковатое. Редкие сухие хрипы над обоими легкими. Влажные хрипы и крепитация сегодня не выслушиваются. Шум трения плевры перестал выслушиваться.
Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления без отклонений.
В 1040  сделана пункция плевральной полости справа. Извлечено 1200 мл прозрачной слегка желтоватой жидкости.  Операция плевральной пункции прошла без осложнений.
Полученная жидкость направлена для клинического и бактериологического исследования.
Лечение согласно листу назначений.????????????? Его нет!!!!!!!!!!!!!!
Обязательно вставить лист назначений хотя бы в одном, этом, случае!!!!!!!

27. 04.14.
Температура: вечером 37,3° С., утром 36,6° С.
ЧДД -  20 в мин.
ЧСС – 85 в мин.
АД -  112/75 мм рт.ст.

Самочувствие стало лучше. Слабость менее выражена. Вечером наблюдался субфебрилитет. Потливость была менее выражена. Кашля и мокроты не было.
Перкуторные границы легких  изменились. Справа участок притупления по линии Дамуазо отсутствует, однако нижняя граница легких по задней и средней подмышечным линиям на 2-3 см выше, чем слева. Дыхание справа стало прослушиваться до нижней границы легкого. Хрипы не прослушиваются  с обеих сторон. В области треугольника Гарляндера дыхание нормализовалось.
Со стороны других внутренних органов отклонений нет.
Стул был. Кал колбасовидной формы, коричневого цвета, без слизи. Мочеиспускания - 5 раз в сутки, безболезненные.
Лечение согласно листу назначений.

VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (26. 04.14): Hb - 142 г/л, Эр. - 5,4х1012/л, ЦП - 0,8, СОЭ - 32 мм/ч, Лейкоцитов - 14,3х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы 42%,  эозинофилы 4%, базофилы - 1%, моноциты 12%, лимфоциты 35%.

Как быть с современными показателями (MCV и пр?????)
Это касается всех приводимых нами историй болезни!!!!!!
Сегодня едва ли анализы можно приводить без них.  
 Надо продумать какие из них отразить

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1022, цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, белка - нет, лейкоциты - 1-2 в п/з, эритроциты - 0-1 в п/з, эпителий плоский - 1-2 в п/з,, соли - оксалаты в незначительном количестве.
Общий анализ кала (26. 04.14.).
Общие сведения
Консистенция - плотноватая
Форма - колбасовидная
Цвет - коричнево-желтый
Реакция - кислая
Слизь - отсутствует
Гной - отсутствует
Кровь - отсутствует
Остатки пищи  - не обнаружены
Глисты - не обнаружены
Химические исследования
Реакция на кровь:
   Грегерсена   -   положительная
  Пиримидоновая – положительная???? Никто давно не делает.
Стеркобилин - ++
	Микроскопическое исследование
Мышечные волокна
с поперечной исчерченностью -  отс.
без поперечной исчерченности  -  отс.
Растительная клетчатка  -  +
Крахмал  -  не обнаружен
Соединительная ткань  -  отс.
Нейтральный жир  -  отр.
Жирные кислоты  -  отр
Лейкоциты  -  3-5  в п/з
Эритроциты   -  1-2 в п/з
Яйца глист  -  не обнаружены
Простейшие  -  не обнаружены
	
Биохимические исследования крови (26. 04.14.). 
Фибриноген - 6,7 ммоль/л,  СРБ - +++, сиаловые кислоты - 240 у.е., тимоловая проба - 6 ед.
Исследование на ВИЧ инфекцию - отрицательная реакция.
Исследование на RW - отрицательная реакция.

 Исследование плевральной жидкости (26. 04.14.).
Полученная жидкость -  жидкость светло желтого цвета. Ее относительная плотность 1.023. Содержание белка - 6,4 г%, фибриногена 7,5 г/л, проба Ривальта положительная. При микроскопии обнаружены единичные эритроциты, много нейтрофильных лейкоцитов, очень много лимфоцитов.

Спирография (26. 04.14.).
Спирографические показатели по отношению к должным величинам равны: ДО - 120%, ЖЕЛ - 65%, ФЖЕЛ - 75%,  ФЖЕЛ1  - 83%, отношение ФЖЕЛ1/ЖЕЛ  -  80%, МОС25  - 75%, МОС50  - 70%, МОС75  - 82%, СОС25-75  - 85%.

Электрокардиография (27. 04.14.).
 Р - 0,10 с; R-R - 0,8 с; P-Q - 0,18 с; QRS - 0,9 с; QT - 0,38 с. ЭОС – отклонение влево. ЧСС = 75 уд/мин.
Заключение: патологические изменения ЭКГ не обнаружены.

Рентгенография легких (26. 04.14.).
Легочные поля слегка усилены. Корни легких расширены, неструктурны, уплотнены. Слева в области корня легкого видны два петрификата. Свежих инфильтратов нет. Справа ниже ?????? ребра (счет спереди) - полное затемнение, сливающееся с тенью печени по косонисходящий линии в медиастинальную сторону.

Проба Манту (27. 04.14.) – слабоположительная.

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Существуют типичные ошибки, которые допускаются врачами при обосновании клинического диагноза. Ниже приведены наиболее часто встречаемые варианты  обоснования клинического диагноза и их критический анализ. Два последних варианта являются неудачными и приведены лишь для того, чтобы показать типичные ошибки, наблюдаемые у молодых, еще не опытных врачей.
 
Вариант № 1 

Формулировка диагноза:
Основное заболевание: правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. 
Осложнение: острая дыхательная недостаточность 1-2 степени. Функциональная тахикардия.
Фоновое и сопутствующее заболевание: хронический гнойно-обструктивный бронхит вне обострения.

Обоснование клинического диагноза. Обнаружение при рентгенографии затемнения в правой половине грудной клетки, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, получение жидкости при пункции с  положительной пробой Ривальта подтверждают диагноз эксудативного плеврита. Выявление петрификатов в легких, преобладание лимфоцитов в клеточном составе плевральной жидкости, слабоположительная проба Манту позволяют подтвердить туберкулезную этиологию плеврита. Одышка и тахикардия в покое, центральный цианоз, увеличение ДО и снижение ЖЕЛ до 65% указывают на дыхательную недостаточность 3 степени.
Продолжавшийся все дни наблюдений утренний кашель с выделением мокроты!!!!!,  желтоватой её цвет, выявление в ней большого количества лейкоцитов, сухие свистяще-жужжащие и мелкопузырчатые незвучные хрипы позволяют подтвердить диагноз хронического бронхита. Снижение ФЖЕЛ и МОС75 свидетельствуют о наличии обструкции на уровне бронхов.
 Нормализация частоты пульса с нормализацией температуры подтверждает функциональный генез данного симптома.
Вариант № 1 является наиболее лаконичным и в то же время полным, логичным обоснованием диагноза. Он опирается на все существенные, патогномоничные симптомы заболевания. Умение полно, лаконично и логично излагать свои мысли, конечно, приходит с опытом. Но к этому надо себя приучать с первых шагов на медицинском поприще.

Вариант № 2  
Формулировка клинического диагноза:
Основное заболевание: правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. 
Осложнение: острая дыхательная недостаточность 1-2 степени. Функциональная тахикардия.
Фоновое и сопутствующее заболевание: хронический гнойно-обструктивный бронхит вне обострения.

Обоснование клинического диагноза. Отсутствие голосового дрожания и бронхофонии в нижнебоковой части грудной клетки справа,  притупление перкуторного звука в этой области, переходящее в тупой звук по косо нисходящей линии в медиастинальную сторону, а также резкое ослабление, а в нижней части этого участка  полное отсутствие дыхания указывают на возможность жидкости в правой плевральной полости. Затемнение с ровными контурами в нижнебоковой части грудной клетки справа, обнаруженное на рентгенограмме, подтверждает такое заключение. Появление этой симптоматики на фоне болей при дыхании в правой половине грудной клетки, лихорадки,  наличие шума трения плевры по верхнему краю притупления, лейкоцитоз, ускорение СОЭ указывают на воспалительный генез скопившейся в полости плевры жидкости - наличие экссудативного плеврита.
Обнаружение при диагностической пункции плевральной полости прозрачной жидкости с желтоватой окраской с высокой относительной плотностью, с повышенным уровнем белка, с положительной пробой Ривальта доказывают воспалительный характер жидкости в плевральной полости.
Значительное преобладание лимфоцитов в клеточном составе плеврального экссудата, относительный лимфоцитоз и моноцитоз в периферической крови, наличие петрификатов в легких, положительная проба Манту, а также контакт с отцом, который ранее болел туберкулезом, позволяют говорить о туберкулезной этиологии плеврита. Отсутствие других заболеваний и состояний, которые могут сопровождаться развитием плеврита, подтверждают это мнение.
Одышка, учащенное дыхание и тахикардия в покое, диффузный цианоз кожных покровов, увеличение ДО, снижение ЖЕЛ на спирограмме указывают на наличие дыхательной недостаточности 3 степени. Появление одышки в покое, тахипное и тахикардии только в последние дни указывают, что тяжелая дыхательная недостаточность является осложнением экссудативного плеврита.
Периодический утренний кашель с выделением иногда желтоватой мокроты, небольшое усиление легочных полей на рентгенограмме, наличие рассеянных жужжащих  и свистящих сухих хрипов при аускультации, наличие незвучных мелкопузырчатых хрипов, изменение количества и тембра хрипов после откашливания с учетом длительного периода курения позволяют говорить о предшествовавшем плевриту сопутствующем заболевании - хроническом бронхите. Снижение ФЖЕЛ1 и особенно МОС75 при отсутствии до последнего времени заметной одышки указывают на начальные проявления бронхообструктивного синдрома, что позволяет говорить о наличии хронического гнойно-обструктивного бронхита.

Вариант № 2 клинического диагноза также характеризуется логичностью построения и. опирается на существенные, патогномоничные симптомы заболевания. Однако в нём имеются классическая, присутствующая у многих врачей ошибка – здесь, наряду с полученными при обследовании и полученными за дни наблюдений, данными, приводятся сведения, которые были изложены в обосновании предварительного диагноза. В то же время, эти повторы здесь не нужны, они лишь удлиняют обоснование клинического диагноза, не прибавляя ничего нового к уже известному.

Вариант № 3 

Формулировка клинического диагноза:
Основное заболевание: правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. 
Осложнение: острая дыхательная недостаточность 1-2 степени. Функциональная тахикардия.
Фоновое и сопутствующее заболевание: хронический гнойно-обструктивный бронхит вне обострения.
Обоснование диагноза
В пользу диагноза правосторонний экссудативный плеврит, свидетельствуют:
- начало заболевания с болей в правом боку, усиливавшихся при глубоком дыхании, которые вскоре исчезли и сменились  одышкой и повышением температуры; 
- данные объективного обследования: наличие участка притупления в боковой части правого легкого, ограниченное линией Дамуазо, отсутствие над этим участком голосового дрожания, бронхофонии, резкое ослабление дыхания;  
  - наличие на рентгенограмме участка затемнения с правой стороны грудной клетки, соответствующее топографии обнаруженного перкуторно участка притупления;
     - результаты плевральной пункции и обнаружение в плевральной полости светло-желтой жидкости с относительной плотностью выше 1.015, повышенным содержанием  белка,  с положительной  пробой Ривальта, большое количество в ней  нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов;
     - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ в периферической крови;
   -  повышение уровня фибриногена и сиаловых кислот в сыворотке крови, СРБ позитивность;
Туберкулезная этиология плеврита установлена на основании  преобладания лимфоцитов в клеточном составе плеврального экссудата, относительного лимфоцитоза и моноцитоза в периферической крови, наличия петрификатов в легких и положительной пробы Манту. Учитывался также постоянный контакт с отцом, ранее болевшим туберкулезом.
О наличии острой дыхательной недостаточности свидетельствуют одышка, цианоз кожных покровов, тахипное, тахикардия, снижение ЖЕЛ, а также появление этих симптомов всего несколько дней назад. 
О наличии 3 степени дыхательной недостаточности свидетельствуют: наличие одышки, цианоза кожных покровов, тахипное и тахикардии в покое, при отсутствии всякой физической нагрузки.    
В пользу хронического бронхита свидетельствуют: 
- жалобы на кашель с мокротой; анамнестические данные (кашель и мокрота, наблюдаемые в течение нескольких  лет, длительное и интенсивное курение, профессия штукатура и длительный стаж работы по этой профессии);
- данные объективного исследования (рассеянные жужжащие и свистящие хрипы, меняющиеся после покашливания, непостоянные мелкопузырчатые хрипы);
 - усиление легочных полей, расширение и уплотнение корней легких на рентгенограмме.
В пользу обструктивного характера хронического бронхита свидетельствуют снижение и тенденция к снижению показателей форсированного выдоха (ФЖЕЛ - 75%,  ФЖЕЛ1  - 83%, отношение ФЖЕЛ1/ЖЕЛ  -  80%, МОС25  - 75%, МОС50  - 70%, МОС75  - 82%, СОС25-75  - 85%.).

Этот вариант обоснования клинического диагноза с медицинской точки зрения является правильным. Он опирается на патогномоничные признаки. Мысли изложены логически последовательно. Поэтому, такой вариант вполне допустим, и используется в практике некоторых лечебных учреждений.
Тем не менее, этот вариант имеет недостатки. Он слишком объемистый, чрезмерно структурирован. Предложения громоздкие. Их не назовешь краткими, изящными, ясными. А ведь именно к этому надо стремиться при обосновании диагноза и, вообще, истории болезни.
Такой вариант обоснования клинического диагноза присущ молодым врачам, которые стремятся к точному и детальному обоснованию каждого пункта диагноза, но еще не научились сочетать краткость и ясность изложения мыслей. Такое точное и детальное обоснование диагноза студентами 3 курса, которые только приступили к изучению клинических дисциплин похвально. Было бы, однако, прекрасно, если бы вы сумели поработать над таким вариантом обоснования диагноза, чтобы он стал более лаконичным, сохраняя ясность и точность в изложении мыслей.

Вариант 4
На основании жалоб больного на одышку, наличие участка притупления в нижней части грудной клетки справа, отсутствие в этой области голосового дрожания, бронхофонии и дыхательных шумов.
Обнаружения на рентгенограмме участка затемнения с ровными линиями в нижней части правой половины грудной клетки. 
Наличия лейкоцитоза, ускорения СОЭ, умеренного лимфо- и моноцитоза в периферической крови. 
На основании результатов исследования плевральной жидкости -  светло-жёлтый  цвет, относительная плотность - 1.023, содержание белка - 6,4 г%, фибриноген - 7,5г/л, положительная проба Ривальта. Преобладание лимфоцитов в клеточном составе плевральной жидкости.
Учитывая результаты биохимических анализов крови: фибриноген - 6,7 ммоль/л,  СРБ - +++, сиаловые кислоты - 240 у.е. 
На основании положительности пробы Манту.

Выставлен клинический диагноз - правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, осложненный острой дыхательной недостаточностью 3 степени,  хронический обструктивный бронхит.

Подобное обоснование диагноза встречается довольно часто. Оно краткое. Опирается на патогномоничные симптомы. Тем не менее, здесь имеются несколько существенных недостатка. Неверно сформулирван клинический диагноз. Обоснование не детализировано, какие симптомы подтверждают наличие плеврита, а какие указывают на осложнение заболевания острой дыхательной недостаточностью и т.д. Другой недостаток – языковой. Попробуйте разобраться, где начинается и где заканчивается предложении, где подлежащее, а где сказуемое и т.д. Следует помнить, что языковая грамотность - признак образованности, культуры. Нужно ли демонстрировать себя в таком негативном аспекте?

Вариант 5   
 
На основании жалоб больного на одышку, боли в правом боку при дыхании, усиливающиеся при дыхании, наличие участка притупления в нижней части грудной клетки справа, отсутствие в этой области голосового дрожания, бронхофонии и дыхательных шумов.
Обнаружения на рентгенограмме  затемнения в правой половине грудной клетки, расширения и деформации корней легких, наличие петрификатов в области корней легких.
На основании показателей спирограммы: изменения по отношению к должным величинам : ДО - 120%, ЖЕЛ - 65%, ФЖЕЛ - 75%,  ФЖЕЛ1  - 83%, отношение ФЖЕЛ1/ЖЕЛ  -  80%, МОС25  - 75%, МОС50  - 70%, МОС75  - 82%, СОС25-75  - 85%.
На основании данных общего анализа крови: Hb - 142 г/л, Эр. - 5,4х1012/л, ц.п. - 0,8, СОЭ - 32 мм/ч, Лейкоцитов - 14,3х109/л , палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные нейтрофилы 42%,  эозинофилы 4%, базофилы - 1%, моноциты - 12%, лимфоциты - 35%.. Учитывая результаты анализа мочи: относительная плотность мочи - 1022, цвет - соломенно-желтый, реакция  - кислая, белка - нет, лейкоциты - 1-2 в п/з, эритроциты - 0-1 в п/з, эпителий плоский - 1-2 в п/з., соли - оксалаты в незначительном количестве.
На основании результатов исследования плевральной жидкости: цвет – светло желтый. Относительная плотность - 1.023.  белок - 6,4 г%, фибриноген 7,5г/л. проба Ривальта положительная. При микроскопии: единичные эритроциты, много нейтрофильных лейкоцитов, очень много лимфоцитов.
Учитывая результаты биохимических анализов крови:: фибриноген - 6,7 ммоль/л,  СРБ - +++, сиаловые кислоты - 240 у.е. На основании серологических исследовании крови: ВИЧ-инфекция - отрицательная, RW - отрицательный
На основании всех этих данных выставлен клинический диагноз: правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, осложненный острой дыхательной недостаточностью 3 степени,  хронический гнойно-обструктивный бронхит.

Подобное обоснование диагноза является совершенно неудовлетворительным. На первый взгляд этот вариант похож на предыдущий. Но это только на первый взгляд! Приглядитесь чуточку внимательнее и вы увидите очень большую разницу. В этом варианте обоснования вообще отсутствует всякая попытка найти патогномоничные симптомы для обоснования диагноза. Идет сплошное перечисление результатов обследования, независимо от того имеют они отношение к тому, что обосновывается или нет. Неверно сформулирован диагноз, совершенно не видна диагностическая значимость каждого симптома. К примеру, какое отношение имеют к выставленному диагнозу показатели мочи, многие показатели общего анализа крови? Зачем они перечислены? Симптомы не сгруппированы по диагностическому смыслу. Все это свидетельствует, что доктор не разбирается в этой патологии, не умеет анализировать имеющуюся диагностическую информацию, логически рассуждать и формулировать свои мысли. В таких случаях говорят об отсутствии клинического мышления. А клиническое мышление отражает вообще умение логически мыслить.
К сожалению, этот вариант – один из достаточно часто встречающихся в практике врача. 

Вариант № 6

На основании жалоб, данных объективного обследования, проведенных лабораторно-инструментальных исследований выставлен клинический диагноз: правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, осложненный острой дыхательной недостаточностью 3 степени,  хронический гнойно-обструктивный бронхит.

Эту запись вообще нельзя называть обоснованием клинического диагноза. Обоснования, как такового, нет. Здесь проявляется полное непонимание того, что такое обоснование клинического диагноза.
После двоеточия в предложении «На основании жалоб, данных объективного обследования, проведенных лабораторно-инструментальных исследований выставлен клинический диагноз» можно выставить любой диагноз. Ибо любой диагноз ставится «На основании жалоб, данных объективного обследования, проведенных лабораторно-инструментальных исследований выставлен клинический диагноз». Ещё раз, к сожалению, и этот вариант диагноза очень часто встречается во врачебной практике.

                                             _________________

На некоторых кафедрах внутренних болезней с учебной целью от студентов требуют разные приложения с целью проверить умение студента интерпретировать имеющиеся у больного симптомы и синдромы, а также его знания в отношении других заболеваний со сходными симптомами (с оформлением дифференциального диагноза и без него). Иногда в виде приложения требуется реферат по этиопатогенезу, клинике, лабораторно-инструментальным методам обследования и даже подробное обоснование проводимого лечения.
Для иллюстрации как это может быть представлено на кафедре пропедевтики приводим лишь приложение под названием «патогенез симптомов».

ПАТОГЕНЕЗ   СИМПТОМОВ

Боли в правом боку связаны с раздражением болевых рецепторов плевральных листков вследствие их воспаления
Усиление болей в правом боку при глубоком дыхании обусловлено более сильным раздражением болевых рецепторов из-за возросшего трения между воспалительно измененными плевральными листками (выпадение фибрина на поверхности листков). 
Уменьшение болей при фиксации рукой больного участка грудной клетки обусловлены уменьшением  при этом дыхательной экскурсии легкого и соответственно уменьшения раздражения болевых рецепторов.
Повышение температуры тела обусловлено наличием острого воспалительного процесса в грудной клетке.
Цианоз кожных покровов у больного является признаком дыхательной недостаточности и обусловлен снижением напряжения кислорода и возрастанием напряжения углекислоты в крови.
Одышка у больного с заболеванием органов дыхания является показателем дыхательной недостаточности и обусловлена раздражением дыхательного цента углекислотой.
Тахикардия у данного больного при отсутствии каких-либо признаков заболевания сердца может быть следствием дыхательной недостаточности и повышения температуры. Как известно, повышение температуры на 1оС ведет к увеличения ЧСС на 10 ударов.
Увеличение лимфатических узлов является признаком инфекционного процесса. Увеличение подмышечных и шейных лимфатических узлов чаще всего бывают связаны с легочной патологией.
Сглаженность межреберных участков справа в области болевых ощущений  является следствием  давления изнутри плевральной жидкости.
Отставание в акте дыхания правой половины грудной клетки связано с накоплением жидкости в правой плевральной полости.
Отсутствие голосового дрожания справа в области болевых ощущений может быть следствием накопления в этом участке плевральной полости жидкости, которое гасит голосовое дрожание возникающее в бронхах.
Наличие тупого перкуторного звука справа над болезненным участком грудной клетки следует объяснить отсутствием в этом месте воздухоносного участка легкого, а косо нисходящая линия в медиальную сторону, образуемая при соединении точек нижней границы легкого называется линией Дамуазо.
Скопление жидкости в плевральной полости по косо нисходящей линии Дамуазо в сторону средостения  объясняется тем, что легкого своим корнем фиксировано со средостением и при накоплении большого количества жидкости в плевральной полости не может свободно подниматься, как это происходит с латеральной частью легкого нигде не фиксированной с грудной стенкой.
Притупленно-тимпанический звук над треугольным участком легкого, образованного позвоночником и линией Дамуазо обусловлен уменьшением воздушности придавленного жидкостью участка легкого в этой области.
Уменьшение подвижности нижнего края правого легкого обусловлено наличием большого количества жидкости в правой плевральной полости.
Смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево являются следствием давление жидкости в правой легочной полости и смещением средостения вместе с сердцем влево.
Резкое ослабление и отсутствие дыхания над участком притупления связано с наличием слоя жидкости, гасящего звуковые волны, между грудной клеткой и функционирующей легочной тканью, где возникают звуковые колебания.
Отсутствие бронхофонии над участком притупления объясняется тем, что вибрирующие стенки бронхов, проводящие звуковые колебания, отделены жидкостью от грудной стенки.
Косо нисходящий в медиастинальную сторону участок затемнения с ровными контурами на рентгенограмме связан с наличием жидкости в грудной клетке, занимающей такую позицию. Жидкость поглощает рентгеновские лучи в большей мере, чем воздухоносная легочная ткань
Диффузное усиление легочных полей характерно для хронического бронхита и обусловлено уплотнением бронхиальных стенок и развитием перибронхиальной соединительной ткани. Может встречаться и при других диффузных процессах в легких.
Жестковатое везикулярное дыхание над всеми легочными участками, за исключением участка притупления, связано с сопутствующим хроническим бронхитом и уплотнением бронхиальных стенок.
Жужжащие и свистящие сухие хрипы над всеми участками легких могут быть обусловлены наличием мокроты на стенках бронхов, их отеком или сужением их просвета. Их исчезновение, смещение на другие участки или изменение тембра после покашливания свидетельствую, что эти хрипы в основном связаны с наличием мокроты на стенках бронхов.
Незвучные влажные хрипы, исчезающие после покашливания, возникают при скоплении жидкой мокроты в бронхах и прохождении при вдохе воздуха через жидкую мокроту. После откашливания мокрота смещается или выхаркивается. поэтому такие шумы могут исчезать после мокроты или перемещаться на другой участок.
Оттенок бронхиального дыхания в области треугольника Гарляндера обусловлен частичным сжатием жидкостью легочной ткани и снижением его воздухоносности. При более выраженном вытеснении воздуха может прослушиваться даже чисто бронхиальное дыхание.
Нарастание уровня фибриногена, сиаловых кислот, появление СРБ и позитивность тимоловой пробы являются реакцией на наличие воспалительного процесса в организме и укладываются в диагноз экссудативного диагноза.
Лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево также связаны с наличием воспалительного процесса в организма и указывают на его острое течение
Лимфоцитоз и моноцитоз являются показателями напряжения иммунной системы организма. Обычно наблюдаются при хронических воспалительных инфекционных процессах (например, при вялом течении туберкуле.
Высокая относительная плотность плевральной жидкости является признаком экссудата и обусловлена повышением в ней белка и фибриногена.
Положительная проба Ривальта характерна для экссудата и обусловлена наличием в ней серозомуцина.
Наличие значительного числа нейтрофильных лейкоцитов в плевральном содержимом является показателем ее воспалительного генеза.
Преобладание лимфоцитов среди клеточных элементов плевральной жидкости характерно для туберкулезной этиологии плеврита.
Увеличение ДО, обнаруженная при спирографии, является  компенсаторной реакцией на дефицит кислорода в крови и характерно для дыхательной недостаточности.
Снижение ЖЕЛ до 65% от должной величины является показателем рестриктивной дыхательной недостаточности.

  Мы не являемся сторонниками таких дополнений к истории болезни. Они не предусмотрены в типовой инструкции МЗ к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений. Студент должен учиться писать такую историю болезни, какую пишут врачи лечебных учреждений соответственно требованиям министерства здравоохранения.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 2

1.	ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
  
1.	ФИО: Гринберг Рудольф Александрович.
2.	Возраст - 38 лет.
3.	Пол – мужской.
4.	Профессия – экономист.
5.	Место работы – компания «Пятёрочка».
6.	Дата поступления: 13 мая 2009 г.
7.	Адрес: Махачкала, пр. Акушинского,  д.96.
8.	Страховой полис №         .
9.	Страховое общество – ФОМС.
II.	АНАМНЕЗ

1. Жалобы
Больной жалуется на периодический кашель, который беспокоит в течение всего дня, усиливаясь к вечеру. Во время кашля выделяется небольшое количество трудно-отделяемой мокроты слизисто-гнойного характера.  Беспокоит также небольшая одышка, которая усиливается при физической активности. Отмечает повышение температуры тела до 38,5 с ощущением небольшого озноба к вечеру,  общую слабость, снижение работоспособности, потливость (преимущественно ночью или при небольшой физической нагрузке), снижение аппетита, небольшие боли в мышцах на высоте повышения температуры, головные боли.

     2. История настоящего заболевания
Считает себя  больной с 5 марта  2009 года, когда впервые появилась лихорадка с повышением температуры до 39ⁿ С, которая сопровождалась проливным потом, слабостью, ознобом, головной болью, сухим кашлем. Это состояние пациент связывал с переохлаждением во время последней поездки за город. Обратился за помощью в поликлинику по месту жительства. Обследован участковым терапевтом,  были выполнены клинический анализ крови, мочи. Состояние было расценено, как острое вирусное респираторное заболевание и больному  были назначены следующие препараты: аспирин-упса, бромгексин, горячее питье, постельный режим. Самочувствие не улучшалось, температура снижалась на несколько часов и затем снова поднималась до 38ⁿ С.  Утром 12 мая больной принял 2 таблетки анальгина и 2 таблетки супрастина (по совету жены) после чего ему стало хуже: появилось  сильное сердцебиение, резкая слабость, головокружение, обильное потоотделение. Родственниками была вызвана бригада скорой помощи и с предварительным диагнозом острая пневмония больной  был госпитализирован в городскую больницу № 6 в отделение общей терапии.
     3. История жизни
Родился в 1971 году, первым ребенком в семье. Рос и развивался без особенностей, от сверстников в развитии не отставал. Образование высшее экономическое.  В настоящее время работает коммерческим директоров сети магазинов «Пятёрочка» в Махачкале.
Семейно-бытовой анамнез. Женат с 26 лет, имеет 3 детей. Живет в 4-х комнатной квартире со всеми коммунальными условиями на 5 этаже 12- этажного дома. Финансовое положение семьи удовлетворительное. Питание в течение всей жизни полноценное. Отдыхает ежегодно в морских и горных санаториях. Субботу и воскресенье проводит с семьей на дачном участке. Спортом не занимается.
Трудовой анамнез. Начал работать с 23  лет в Екатеринбурге экономистом машиностроительного завода. С 2002 года работал директором Тюменского подразделения коммерческой сети «Пятёрочка». С 2006 года был переведен в г. Махачкала.
 Вредные привычки. Курит с 18 лет. Употребляет по 10-15 сигарет в сутки. Алкоголь употребляет с 20 лет, в настоящее время периодически по выходным дням и в рабочие дни при некоторых деловых встречах. Потребление умеренное, менее 200 г. крепких напитков. Наркотические средства не употребляет.
Перенесенные заболевания. В детском возрасте перенес: корь, скарлатину,  грипп, ОРЗ. Венерические болезни, туберкулез, отрицает. 
Анамнез на выявление аллергии. Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, сывороток отрицает.
Наследственность. Мать страдает артериальной гипертонией и сахарным диабетом. Отец болен подагрой и почечной патологией. Старшая сестра болеет ожирением. Младшие братья здоровые.
Эпидемиологический анамнез.  В 16 лет перенес гепатит. Контакт с туберкулезным больным в семье и на работе отрицает. Переливаниям крови не подвергался. Несколько раз лечился у стоматолога. С целью отдыха и туризма выезжал в Италию, Грецию, Турцию, Кению, По возвращении из Кении в 2008 г. переболел малярией. Излечен.  Последняя поездка за границу год назад.
Страховой анамнез. Застрахован в компании «Гарант». Страховой полис № 295764. На больничном листе 7 дней. 

III.	НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр. Состояние больного  средней тяжести,  положение в постели  активное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое.  Рост - 176 см, масса тела - 98 кг. ИМТ - 31,6. Нарушений осанки при вертикальном положении тела и походки не наблюдается. Температура тела - 37°С.
Выражение и форма лица. Лицо округлое, симметричное, физиологической окраски. Выражение спокойное, уверенное.
Носогубные складки симметричны. Контуры шеи сглажены. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. 
Кожные покровы. Кожные покровы физиологической окраски,  умеренно влажные, чистые, эластичные. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.
Слизистые розовые, влажные, высыпаний нет
Ногти правильной формы, поперечной  исчерченности, изменений типа «часовых стекол» не отмечается. Оволосение по мужскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. При пальпации болезненность не отмечается. Толщина кожной складки на животе на уровне пупка 8 см. Толщина талии 120 см, Отеков нет. 
Лимфатические узлы.  При осмотре периферические лимфатические узлы не видны.  При пальпации шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не прощупываются.
Костно-суставная система. Внешне заметные нарушения скелета не наблюдаются. Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформация, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяется. Хруст и флюктуация отсутствуют. Коже над поверхностью суставов без патологических изменений. Движения в суставах в полном объеме. 
Мышечная система: развита хорошо. Атрофий или гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена. Болезненности при движении и пальпации нет.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр.  Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Гиперемия видимых слизистых носа не выражена.
Грудная клетка конической формы, симметричная, без видимых деформаций. Переднезадний размер меньше бокового. Надключичные ямки сглажены, межреберные промежутки не видны. Западений и выбуханий грудной клетки нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный  угол более 90ⁿ .
Окружность грудной клетки при глубоком вдохе – 102 см,  при глубоком выдохе – 93 см. Максимальная экскурсия грудной клетки – 9 см.
Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, брюшного типа, средней глубины. Число дыхательных движений – 25 в минуту. 
  	Пальпация. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечные и продольные сжатия болевыми ощущениями не сопровождаются. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено,  в симметричные участки грудной клетки проводится с одинаковой силой. Однако с правой стороны ниже и латеральнее лопатки оно слегка усилено.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии над основанием первого легкого ниже угла лопатки определяется притупление перкуторного звука. Над остальными участками легких перкуторный звук ясный.
Данные топографической перкуссии. Верхняя граница легких спереди  на 3 см выше ключицы с обеих сторон. Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
 Ширина полей Кренига: справа – 4 см, слева - 4 см. 

Нижние границы легких
Топографические 
линии	Справа	Слева	
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная	5 межреберье
6 межребеоье
7 межреберье

8 межреберье

9 межреберье
10 межреберье
На уровне
11 позвонка	_
_
7 межреберье

8 межреберье

9 межреберье
10 межреберье
На уровне
11 позвонка	

Подвижность нижних краев легких по средней аксиллярной линии: слева – 8 см, справа – 5 см.
Аускультация. Над поверхностью правого легкого ниже угла лопатки по лопаточной и задней подмышечной линиям  выслушиваются звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация. Над этим участком бронхофания слегка усилена. Над остальными участками с обеих сторон грудной клетки  выслушивается слегка ослабленное везикулярное дыхание с непостоянными сухими хрипами.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Область сердца не изменена. Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются.
Пальпация. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Пульсация в области дуги аорты, легочной артерии нет. Патологическое дрожание грудной клетки в области сердца отсутствует. 
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая - на 1 см. кнаружи от правого края грудины, левая   - на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - на уровне 3 ребра. Поперечник сердца – 13 см. Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 90 в мин. Расщепление и дополнительные тоны не выслушиваются. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранена. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямки не определяется. Двойной тон Траубе на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 90 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. АД 140\95 мм. рт. ст. Исследование вен – без особенностей.

ПИЩЕВАРТИЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр ротовой полости. Запаха изо рта нет. Губы сухие, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины  за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Зубы все присутствуют, санированы.
Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. При  поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
 При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. 
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову  9 – 8 – 7 см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы  Мерфи и Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. 
 Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки 8х6 см.
Аускультация живота. Выслушивается шум  перистальтики кишечника.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре области почек гиперемии кожи  и припухлости не обнаружено. Припухания в надлобковой области также нет.
При бимануальной глубокой пальпации почки не прощупываются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Болезненность  в реберно-позвоночной и реберно-поясничной точках при пальпации отсутствует. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. 
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 4 – 6 раз в сутки.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалоб на похудание, жажду, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судороги, мышечную слабость не предъявляет. Нарушения роста, телосложения, диспропорциональности частей тела не отмечаются. Щитовидная железа не видна и не прощупывается. Болезненность при пальпации в области щитовидной железы отсутствует.

НЕРВНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь внятная. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сон не нарушен, память сохранена. Интеллект высокий. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена. Парезов и параличей нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Походка ровная. Движения координированы, равновесие сохранено. Пальпация позвоночника безболезненна во всех отделах. Сухожильные рефлексы сохранены.  Зрачки обычной величины, одинаковые, реакция на свет сохранена. Глазные щели и зрачки симметричны, размеры не изменены.
Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. 

IV.	ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: внебольничная острая очаговая пневмония  с локализацией  в нижней доле правого легкого.
Осложнение: дыхательная недостаточность 1 степени.
Сопутствующие заболевания: метаболический синдром - ожирение 2 степени, эссенциальная артериальная гипертония 1 степени. 

Острое начало  заболевания после переохлаждения, с подъемом температуры до 39°С, с ознобом, головной болью,  кашлем с выделением незначительного количества слизисто-гнойной мокроты указывают на воспалительный процесс в нижних дыхательных путях. Усиление голосового дрожания в области проекции нижней доли правого легкого,  притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, наличие крепитации и звонких мелкопузырчатых хрипов в этой же области указывают на наличие у больного очаговой пневмонии в нижней доле правого легкого.
Возникновение заболевания во внебольничных условиях позволяют говорить о внебольничной пневмонии.
Небольшая одышка, которая усиливается при умеренной физической активности, указывает на наличие дыхательной недостаточности.
Масса тела в 98 кг при росте 176 см и ИМТ - 31,6, а также увеличение размеров талии и толщины кожной складки на животе  свидетельствуют о наличии у больного ожирения 2 степени.
Артериальное давление 140/95 мм рт. ст. указывают на наличие артериальной гипертония 1 степени. Оба эти состояния обычно объединяют под названием метаболического синдрома.

III.	 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.	Общий анализ крови
2.	Биохимический анализ крови
3.	Общий анализ мочи
4.	Клинический анализ мокроты
5.	Бактериологический анализ мокроты
6.	Рентгенография грудной клетки
7.	Спирография
8.	ЭКГ
9.	Консультация фтизиатра

IV.	РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови:  эритроциты - 4х1012 /л,  гемоглобин - 148 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 13х109/л, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 56 %, эозинофилы -  3 %, базофилы - 0%, лимфоциты - 37 %, моноциты - 5%, СОЭ - 36 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачность – полная, относительная  плотность - 1016, реакция – кислая, белок – 0,008 г/л, эпителий - единичный в п/з, лейкоциты- 0-2 в п/з, эритроциты - единичные в п/з, глюкоза - отсут., билирубин – отсут., уробилин - отсут., ацетон- отсут.
Биохимическое исследование  крови: белок общий - 64,7 г/л,  мочевина - 3,6 ммоль/л, креатинин - 82 мкмоль/л, фибриноген  - 5 г/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л, билирубин общ. - 13,6 мкмоль/л, щелочная фосфатаза - 68 МЕ/л, АЛТ- 44 МЕ/л, АСТ- 45 МЕ/л. Было бы желательно холестерин (метабол.синдром!)
Анализ мокроты: цвет – серый, консистенция – вязкая, лейкоциты покрывают все поле зрения,  эритроциты:  0 - 1 в п/з, эпителий  -  1-3 в п/з,  микобактерии туберкулеза не обнаружены.
Бактериологическое исследование мокроты: выделена S. Pneumoniaе чувствительная к цефтриаксону, эритромицину, азитромицину, левофлоксацину, частично резистентная к амоксициллину и бензилпенициллину.
Рентгенограмма грудной клетки. Легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. В нижнем легочном поле справа определяется небольшая инфильтративная тень. Корни не расширены. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. Сердце обычной конфигурации.
Заключение: очаговая пневмония нижней доли правого легкого.
Спирография. ДО - 120%,  ЖЕЛ - 70%, ФЖЕЛ - 87%, ФЖЕЛ1  - 76%, ФЖЕЛ1/ЖЕЛ  - 95%, МОС25  - 105%, МОС50  - 100%, МОС75  - 88%, СОС25-75  - 95%.
Заключение: умеренные вентиляционные нарушения по рестриктивному типу.
Консультация фтизиатра.
Данных за туберкулезную патологию не выявлено.
ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС 90 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Нарушение процессов реполяризации.

Может быть дневники – хотя бы за 2 дня???????? Или оговорить, что дневники риводятся только в первой истории???

V.	КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание – внебольничная пневмококковая острая очаговая пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого.
Осложнение – дыхательная недостаточность 1 степени.
Сопутствующие заболевания: метаботлический синдром - ожирение 2 степени, эссенциальная артериальная гипертония 1 степени, 2 группа риска. 

Инфильтративная тень в нижней доле правого легкого, захватывающая небольшую часть доли подтверждает очаговое воспаление лёгкого. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ также подтверждают наличие воспаления. Преобладание в мокроте лейкоцитов, отсутствие в ней микобактерий туберкулёза, а также выделение из мокроты при бактериологическом исследовании S. Pneumoniaе позволяют говорить о пневмококковой этиологии заболевания. ДО 120%, ЖЕЛ 70% подтверждают дыхательную недостаточность 1 степени.
Отсутствие отклонений в анализе мочи, а также отсутствие в анамнезе указаний на заболевания, сопровождающееся симптоматической гипертонией, как и отсутствие таких данных при общеклиническом обследовании больного позволяют исключить вторичный характер артериальной гипертонии и подтвердить наличие эссенциальной артериальной гипертонии. Нарушение реполяризационных процессов в миокарде, обнаруженное при ЭКГ исследовании, может быть следствием гипертонии или связано с начинающейся ишемической болезнью сердца. С учетом ожирения и наличия реполяризационных нарушений в миокарде можно говорить, что у больного имеется 2 группа риска по артериальной гипертонии. 
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 3
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 
1.	Никитина Валентина Яковлевна.
2.	Возраст - 60 лет.  
3.	Пол – женский.
4.	Место работы – пенсионерка, инвалид 2 группы.   
5.	Адрес - Иваново, ул. Пролетарская, д.127, кв.87.
6.	Дата поступления  -  23 марта 2014 г.
7.	Страховой полис №      .
8.	Страховое общество – ФОМС.

II. АНАМНЕЗ

Жалобы. Больная жалуется на приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным выдохом, на выраженную одышку при физической нагрузке, упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты.
Отмечает также боли за грудиной сжимающего характера, сердцебиения,  возникающие при подъеме по лестнице  на  2-й этаж и выше или после прохождения в обычном темпе ~100 м по ровной местности.  Иногда на голенях появляются небольшие отеки.
История настоящего заболевания. Заболевание началось в 1992 году в виде приступа удушья на работе при размешивании краски. Приступ прошел самостоятельно при выходе из помещения на свежий воздух. В последующем такие приступы стали учащаться. Больная обратилась в поликлинику к участковому врачу. Была обследована. Поставлен диагноз бронхиальной астмы. Рекомендовано не работать с красками. Больная сменила профессию маляра и стала работать штукатурщиком. В течение 2-х лет приступы удушья не возникали. На 3-й год на фоне затяжной ОРВИ появилась одышка с затруднением выдоха, временами принимавшая характер удушья. Была госпитализирована. После курса лечения состояние больной нормализовалось. Однако в последующие годы после переохлаждения часто отмечались проявления бронхита с затяжным течением. Дважды была госпитализирована по поводу очаговой пневмонии. Одышка стала появляться при умеренной физической нагрузке. При выходе на холодный воздух одышка усиливается до ощущения удушья. С 1998 г. приступы удушья стали появляться при контакте с парфюмерной и санитарно-гигиенической продукцией. В 2002 и 2004 гг. прошла стационарное лечение по поводу одышки и приступов удушья. Полностью потеряла работоспособность и в 2005 г. больная переведена на инвалидность (2-я группа по  общему заболеванию).
Обострение заболевания, как правило, отмечается в холодное время года. Появляется кашель, небольшое количество мокроты, чувство нехватки воздуха. На фоне обострения инфекций верхних дыхательных путей, при контакте с изделиями бытовой химии появляются приступы удушья. Во время обострения с успехом использовались различные антибиотики, эуфиллин, отхаркивающие, а также ингаляции с различными β2–адреномиметиками и глюкокортикоидами.  Последнее обострение с февраля 2014 г. Амбулаторное лечение не привело к исчезновению бронхоспастического синдрома и больная была направлена для стационарного лечения.
История жизни больной.  Родилась в г. Рыбинск 5-м ребенком. В 7 лет поступила в школу. Училась удовлетворительно, домашняя обстановка не позволяла нормально готовиться к занятиям. В физическом развитии от сверстников не отставала. 
После окончания 7-го класса поступила в профессионально-техническое училище по специальности  отделочные работы. По окончании училища работала в различных ремонтно-строительных организациях.
Гинекологический анамнез. Менструации с 13 лет, регулярные, болезненные, продолжительностью в 3 дня. Климакс в 48 лет, без осложнений. Замужем с 22 лет. Беременностей 6, абортов 4, родов 2. Роды самостоятельные, без осложнений.  Выкидышей не было. Масса детей при рождении, 3500  и 3800 граммов.
Бытовой анамнез. До замужества проживала с родителями в  собственном домике из 4 комнат, без централизованного отопления и горячей воды. После замужества проживала вначале в 2-х, а после 34 лет в 3-х комнатной квартире в многоэтажных домах со всеми бытовыми условиями. Материальное положение удовлетворительное, питание полноценное, одежда по сезону.
Перенесенные заболевания. В возрасте 1,5 лет переболела пневмонией. В детстве часто болела ОРЗ, тонзиллитом. В юности болела атопическим дерматитом. В 16 лет произведена тонзилэктомия, в 43 года - аппендэктомия. 
Наследственность. Дедушка по отцу болел бронхиальной астмой. У отца был хронический бронхит, умер в 64 года от онкологического заболевания. Мать страдала артериальной гипертонией, умерла в 76 лет от инсульта. Брат живой, здоров.
Вредные привычки. В семье стараются вести здоровый образ жизни. Сама больная, её муж и дети не курят. Алкоголь употребляют редко, по праздникам. Наркотики не употребляют.
Анамнез на выявление аллергии. В юности страдала атопическим дерматитом. В возрасте 36 лет наблюдался волдырь на верхней губе на фоне приема аспирина. Прием клубники и цитрусовых фруктов вызывает кишечную диспепсию. После 30 лет жизни стала отмечать затруднение дыхания на запахи парфюмерных и некоторых сантехнических и лакокрасочных продуктов. В 1992 году впервые наблюдался астматический приступ на работе во время выполнения малярных работ с синтетическими красками. 
Эпидемиологический анамнез. Помимо ОРЗ, пневмонии и тонзиллита, перенесенных в детстве, инфекционными заболеваниями не страдала. В контакте с инфекционными больными не была. Венерическими заболеваниями не болела. Гемотрансфузий не было. В тропические страны не ездила.
Страховой анамнез. Страховая компания – государственная компания ОМС. В больничном листе не нуждается. Инвалид, не работает.

III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр. Состояние больной средней тяжести,  положение в постели  вынужденное – ортопноэ. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Нарушений осанки походки нет.  Рост 168, масса тела 72 кг. Температура тела: 36,7'С.
Выражение и форма лица. Лицо усталого человека. Рот полуоткрыт. Кожные покровы и слизистые цианотичны. Каких либо высыпаний на лице нет.
Кожные покровы. Отмечается легкий цианоз верхней части тела. Кожа умеренно влажная, чистая, эластичность её сохранена. Оволосение по женскому типу. Ногти не изменены.
Подкожная жировая клетчатка.  Распределение жира  равномерное. Толщина кожной складки на уровне пупка - 3 см. Отеков нет. Имеется пастозность стоп.
Лимфатические узлы. При осмотре периферические лимфатические узлы не видны. Не пальпируются. Удается прощупать лишь одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром до 5 мм,  эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Костно-мышечная система. Внешние нарушения скелета не наблюдаются. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформация, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяется. Движения в суставах в полном объеме. Мышечная система развита нормально. Болезненность мышц  при пальпации отсутствует.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Дыхание через нос и рот.  Нос правильной формы, не деформирован, выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при ощупывании носа и надавливании на область придаточных пазух носа не отмечается. При обследовании наблюдается незвучный непродуктивный кашель.
Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой.  Вспомогательная мускулатура  участвует в  акте дыхании. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной. Частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. 
Пальпация. Грудная клетка, безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково ослаблено с обеих сторон.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких выявляется громкий звук с коробочным оттенком. 
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек легких спереди справа 4 см, слева 4,5 см. Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см.

Нижние границы легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое	
Окологрудинная	VII межреберье	—	
Среднеключичная	VIII ребро	—	
Передняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро	
Средняя подмышечная	IX ребро	IX ребро	
Задняя подмышечная	X ребро	X ребро	
Лопаточная	XI ребро	XI ребро	
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка	

Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линии справа 4 см, слева 4 см. 
Аускультация: Дыхание жесткое, ослаблено над всей поверхностью легких, выдох удлинен. Сухие свистящие рассеянные хрипы, в нижних отделах с обеих сторон не звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется. Сердечный толчок отсутствует.
Пальпация. Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок ослаблен, пальпируется у мечевидного отростка. Патологическое дрожание грудной клетки отсутствует.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая – в 5-м межреберье на 2 см медиальнее левой среднеключичной линии,  верхняя – на уровне 3-го межреберья. Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту. Шумов нет.
Исследование сосудов. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Прощупывается на обеих руках. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. Артериальное давление на левой руке 140/80 мм рт.ст., на правой руке – 135/80 мм рт.ст.
Вены шеи набухшие. Варикозное расширение вен голени. 

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Губы цианотичны. Язык нормальной формы и величины, не обложен, сосочки видны. Слизистая языка и десен цианотична, влажная. Кровотечений и эрозий нет. Зев чистый, не отечный, миндалины отсутствуют (удалены). Зубы  санированы, кариеса нет.
Живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики, изменений кожных покровов, рубцов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. 
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Грыжевые выпячивания не обнаружены. При глубокой скользящей пальпации живота изменения со стороны внутренних органов не выявлены.
Перкуссия. При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности.  Болезненности и свободной жидкости не обнаружено. 
Аускультация. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.
Печень, желчные пути, поджелудочная железа.  Печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.  
Характеристика испражнений: стул 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
На момент курации жалоб нет. При осмотре области почек патологические изменения отсутствуют. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Больная в полном сознании. Больная ориентирована в пространстве и времени. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное состоянию здоровья. Сон нарушен  из-за частых приступов кашля. Нарушения чувствительности нет.  Парезы и параличи отсутствуют. Рефлексы сохранены.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Повышенной жажды, аппетита, полиурии нет. Строение тела и осанка без отклонений. Характер оволосения по  женскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации эластична. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И СЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: бронхиальная астма, атопический вариант, обострение.
Осложнение: лёгочное сердце, лёгочно-сердечная недостаточность 2 степени.
Сопутствующее заболевание: хронический обструктивный бронхит. ИБС, стенокардия напряжения.

Наблюдаемый приступ удушья с преимущественным затруднением выдоха, признаки вздутия грудной клетки (бочкообразная форма, увеличение переднезаднего размера, расширение межреберных промежутков), участие вспомогательных мышц в акте дыхания, коробочный звук над легкими при перкуссии,  жесткое дыхание с обилием сухих свистящих хрипов над всеми полями легких в момент приступа характерны для бронхиальной астмы. Данные анамнеза, проведенное ранее обследование и лечение соответствуют этому диагнозу.
Наличие бронхиальной астмы в семейном анамнезе, перенесенный атопический дерматит,  наблюдавшиеся аллергические реакции на запахи  и прием аспирина указывают на атопический характер заболевания.
Частые простудные заболевания с кашлем и мокротой, влажные хрипы при аускультации в нижних отделах и, в некоторой степени, жесткость дыхания могут быть связаны с развитием хронического бронхита.
Сжимающие боли в области сердца, появляющиеся при умеренной физической нагрузке и во время приступов удушья, могут быть связаны с ИБС - стенокардией напряжения.
Одышка, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, диффузный цианоз указывают на развитие лёгочного сердца и легочно-сердечную недостаточность. Выраженные отёки на ногах позволяют говорить о 2 степени лёгочно-сердечной недостаточности.

VI.	ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.	Общий анализ крови
2.	Общий анализ мочи
3.	Биохимические исследования сыворотки крови: СРБ, фибриноген, глюкоза, холестерин, липопротеиды, мочевина, креатинин,  билирубин с фракциями
4.	Рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма)
5.	Спирография
6.	ЭКГ
7.	Эхокардиография
8.	Тест с беротеком
9.	Консультация ЛОР-врача
10.	Консультация гинеколога
11.	Скарификационные пробы (бытовые, эпидермальные, пыльцевые аллергены)
12.	Проба с 6-и минутной ходьбой??????????

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Нb — 133 г/л
Эритроциты – 4,27 х 1012/л
ЦП  — 0,97
Лейкоциты – 6,4  х 109/л
Эозинофилы – 8%
Палочкоядерные – 1%
Сегментоядерные – 57%
Лимфоциты – 28%
Моноциты – 6%
СОЭ  — 27 мм\ч

Биохимические показатели крови
1.	Общий белок - 67 г/л
2.	Билирубин общий – 16,4 мкмоль/л
3.	Билирубин прямой – 3,0 мкмоль/л
4.	Мочевина – 2,2 ммоль/л
5.	Креатинин – 68 мкмоль/л
6.	АСАТ – 32 МЕ
7.	АЛАТ – 27 МЕ
8.	Холестерин – 3,2 ммоль/л
9.	Глюкоза крови – 5,5 ммоль/л
10.	Общий холестерин  -  5,2 ммоль/л.
11.	Холестерин-ЛПВП -  1,26 ммоль/л.
12.	Холестерин-ЛПНП -  3,74 ммоль/л.
13.	Триглицериды -  2,1 ммоль/л.

Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый
Реакция - кислая
Прозрачность – прозрачная
Удельный вес - 1015
Белок — нет
Глюкоза – нет
Лейкоциты  -  единичные в п/з
Эпителий (плоский)  -  0-1 в п/з

Исследование кала
    Реакция на скрытую кровь (р-я Грегерсена) - отрицательная
Реакция на стеркобилин – отрицательная
Яйца глист - не обнаружены, простейшие – не обнаружены.

Анализ мокроты
Консистенция – вязкая
Характер - слизистый
Цвет – серый
Запах - обычный
Лейкоциты - 10-20 в скоплении 
Характер -  слизистый	                                  
Эритроциты -  нет                         	                                 
Макрофаги -  единичные	            	 
Эпителий: цилиндрический -   немного 
Спирали Куршмана  -   нет	           	
Эпителий (плоский) - в  знач. кол-ве
Кристаллы Шарко-Лейдана - нет     	
Эозинофилы -   скопления до 15 в п/з
Эластичные волокна – нет
Атипичные клетки - нет 	
Бациллы Коха - нет 

Посев мокроты: Streptococcus pneumonia 107, Streptococcus gr. Viridans 107

Иммуноглобулины
А – 250мг/% (N = 103 – 104 мг/%),  
М – 234мг/% (N = 55 -141 мг/%), 
G – 1050 мг/% (N = 664 – 1400 мг/%)
А где же «Е»
 Скарификационные пробы 
Пыль домашняя ++
Клещ +++
Пыль библиотечная +
Шерсть кошки +
Шерсть овцы +
Шерсть. морской свинки +
Контроль –
Гистамин ++
Заключение: реакция слабоположительная на пыль библиотечную, шерсть овцы, на пыль домашнюю, шерсть кошки и шерсть морской свинки; положительная на клеща.

Спирогшрафия
ДО равен 120%, ЖЕЛ - 75%, ФЖЕЛ - 75%, ФЖЕЛ1  - 53%, ФЖЕЛ1/ЖЕЛ  -  61%, МОС25  - 45%, МОС50  - 40%, МОС75  - 38%, СОС25-75  - 45%.
Тест с беротеком положительный.
Заключение: выраженные обструктивные нарушения на уровне средних и мелких бронхов.

ЭКГ. Регулярный синусовый ритм с частотой   75 уд/мин. Продолжительность зубцов и интервалов: R-R - 0,8 с; Р - 0,10 с; P-Q - 0,20 с; QRS - 0,11 с; QT - 0,46 с. 
В отведениях V2-V4 зубец Т слегка отрицательный; в отведении 
V5 зубец Т изоэлектричен; а в отведении V6 слабоположительный.
Заключение: ритм синусовый, единичная суправентрикулярная экстрасистолия. Ишемия передне-перегородочной  и частично боковой стенок левого желудочка.

Эхокардиография
Заключение. Отмечается небольшое увеличение обеих предсердий (ЛП-4,2 см, ПП – 4,4 см). Гемодинамически значимых изменений клапанов не обнаружено. Объем левого желудочка умеренно увеличен. Незначительная гипертрофия задней стенки левого желудочка (1,2см). Фракция выброса левого желудочка  незначительно снижена (ФВ=50%). Тромботические массы в левом желудочке не обнаружены. Наблюдается выраженная гипокинезия, доходящая до акинезии передне-перегородочного и верхушечного сегментов левого желудочка.
Толщина стенки правого желудочка слегка увеличена (6 мл), диастолический размер 2,5 см. Параметры межжелудочковой перегородки: диастолическая толщина - 1,0 см, экскурсия - 0,95 см. В полости перикарда -30 мл жидкости.
При допплеровском исследовании трансмитрального кровотока обнаружены признаки нарушения диастолической релаксации левого желудочка. Систолическое давление в легочной артерии повышено (75 мм рт.ст.). Давление крови в правом предсердии 10 мм рт.ст.
Нижняя полая вена имеет в диаметре 29 мм, на вдохе спадается на 40%.
При исследовании восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты, брюшной аорты выявлено умеренное уплотнение и незначительная кальцификация стенок.

Рентгенография органов грудной клетки  
Легочные поля без очаговых изменений.  Легочной рисунок несколько усилен в нижних отделах обоих лёгких. Корни неструктурные, синусы свободны. Срединная тень не смещена.

     Консультация ЛОР-врача 
Диагноз: хронический субатрофический фарингит

Консультация гинеколога 
Диагноз: Эрозия шейки матки. 

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.
Осложнение: лёгочное сердце, лёгочно-сердечная недостаточность 2 степени.
Сопутствующее заболевание:  хронический обструктивный бронхит. ИБС: стенокардия напряжения, 2-3 функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз, легочно-сердечная недостаточность 2 стадии. Хронический субатрофический фарингит. 
Эрозия шейки матки.

Низкая ФЖЕЛ, значительное снижение отношения ФЖЕЛ1/ЖЕЛ при снижении МОС75 и СОС75, положительный тест с беротеком подтверждают наличие обструкции на уровне мелких и средних бронхов, характерной для бронхиальной астмы. Повышение уровня IgE, положительные скарификационные пробы на домашнюю пыль и антигены клеща указывают на атопический генез заболевания. 
Изменения на ЭКГ: слегка отрицательный зубец Т в отведениях V2-V4 и изоэлектричный в V5 подтверждают диагноз стенокардии с ишемией  передне-перегородочной  и частично боковой стенок левого желудочка.
Выраженная гипокинезия,  доходящая до акинезии,  передне-перегородочной и верхушечной стенки левого желудочка также указывает на выраженную недостаточность коронарного кровообращения. По этому признаку нельзя также исключить перенесенный ранее инфаркт миокарда (не Q инфаркт).
 Повышение давления в легочной артерии, увеличение полости правого желудочка и предсердия, увеличение диаметра нижней полой вены, а также  отеки на ногах указывают на развитие легочного сердца и легочно-сердечную недостаточность 2 степени.
По консультациям специалистов выставлены также диагнозы хронического субатрофического фарингита и эрозии шейки матки.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 4.

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.	Ханова Пати-бике.
2.	Возраст - 28 лет.
3.	Место работы – не работает, инвалид.
4.	Адрес – Махачкала, ул. С. Габиева, д. 24.
5.	Дата поступления в клинику – 25.02.15.
6.	Страховой полис №       .
7.	Страховое общество – ФОМС.

II. АНАМНЕЗ

Жалобы. Поступила в клинику с жалобами на одышку, которую ощущает постоянно, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца. Больная жалуется также на кровохарканье, осиплость голоса, иногда афонию, отеки на ногах, увеличение живота. Беспокоит утомляемость, полная потеря работоспособности, плохой аппетит.
История настоящего заболевания. Больной себя чувствует с 23 лет, когда во время беременности появились небольшие отеки на ногах и стала ощущать одышку при ходьбе. При обследовании был обнаружен порок сердца. Находилась под наблюдением акушера и терапевта. Родила самостоятельно. После родов состояние улучшилось. Чувствовала себя практически здоровой. Находилась под диспансерным наблюдением в поликлинике, получала профилактическое лечение бициллином и аспирином. В возрасте 27 лет зимой после перенесенного тонзиллита состояние больной ухудшилось. Появились преходящие боли в суставах с повышением температуры до 38, отмечалась потливость. Стали беспокоить одышка, сердцебиение, боли в области сердца. После проведенного лечения в стационаре (пенициллин, преднизолон, индометацин) состояние больной значительно улучшилось, однако небольшая одышка при умеренной физической нагрузке сохранялась. Оставалась под диспансерным наблюдением, профилактическое лечение продолжалось. Третье обострение возникло через год также после переохлаждения. В это время впервые после беременности были замечены отеки на ногах. После проведенного лечения пенициллином, преднизолоном, диклофенаком, верошпироном, фуросемидом и диротоном состояние вновь улучшилось. Однако умеренная одышка при небольшой нагрузке сохранялась, периодически возникали отеки на ногах. Временами по ночам наблюдались приступы удушья с небольшим кровохарканьем. Дважды приступы удушья сопровождались выделением изо рта красной пенистой мокроты. Больная бригадой скорой медицинской помощи доставлялась в больницу, где ее выводили из критического состояния. Последнее обострение также наступило после переохлаждения и воспаления придаточных пазух носа. Одышка усилилась, отеки на ногах стали постоянными. Появились боли в левом коленном суставе вместе с его припуханием и покраснением. Через 3 дня боли и припухание в этом суставе самостоятельно прошли. Однако они перекинулись на голеностопные и локтевые суставы. Через 4-5 дней припухание и болезненность прекратились и в этих суставах. Один раз ночью на фоне резкого усиления одышки появилось кровохарканье.  В виду обострения сердечного процесса и тяжести состояния больная направлена для стационарного лечения.
 История жизни больной. Родилась в высокогорном селении, пятая по счету. С 7 лет пошла в школу. Успеваемость в учебе удовлетворительная. Замужем с 21 года. Бухгалтер по специальности. Работала на мебельной фабрике. Сейчас не работает. Инвалид 2 группы. Родила 1 ребенка. Повторная беременность и роды не рекомендованы врачами по состоянию здоровья. 
Наследственность. Отец в возрасте 54 лет погиб в автоаварии. Мать здорова. У младшей сестры имеется ревматическая болезнь сердца. Другие братья и сестра здоровы.
Перенесенные ранее заболевания. До 7 лет часто болела простудными заболеваниями.  Росла слабым ребенком. В школьном возрасте также часто  болела простудными заболеваниями. Страдает хроническим тонзиллитом. 
 Бытовой анамнез. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. Живет в отдельном домике, 3 комнаты. Отопление печное. Горячей воды нет. Холодная вода с перебоями. Туалет отдельно во дворе. Сама не работает. Работают муж и свекор. Средний доход на одного члена семьи не достигает прожиточного минимума. 
Питание неполноценное, преимущественно мучное. Мясомолочные продукты употребляет редко.
Вредные привычки. Не курит. Алкоголь и наркотики не употребляет.
Анамнез на выявление аллергии.  С 12 лет страдает аллергическим ринитом. Прием сульфаниламидных препаратов по поводу тонзиллита в возрасте 12 лет осложнился какими-то зудящими кожными высыпаниями.
Страховой анамнез. Больная застрахована по ОМС. В настоящее время не работает. Последние 2 года инвалид 2 группы по заболеванию сердца.

III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ

Общий осмотр. Общее состояние больной тяжелое. При осмотре отмечается одышка. Занимает вынужденное полугоризонтальное положение в постели.
Выражение и форма лица. Лицо округлое. Выражение усталое, страдальческое. Скулы с легким румянцем. Кончик носа, уши, губы цианотичны. Глазные щели симметричные, нормальных размеров. Слизистая  век розовая, влажная, чистая. Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме.
Кожа и слизистые  Кожа на теле бледная. Зев слегка гиперемирован, миндалины увеличенные, рыхлые. На животе и спине  местами эритема кожи в виде колец. На бедрах красноватые пятна с неровными контурами. При пальпации под этими пятнами в подкожной жировой ткани плотноватые болезненные узлы размерами до 2 сантиметров. 
Ногтевые пластинки ровные, блестящие. Грибковых изменений нет. Цвет нормальный. Волосяной покров кожи умеренный, по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка  выражена умеренно.  Толщина кожной складки  у пупка 2 см, в области угла лопаток 1,5-2 см. Болезненности при пальпации нет. Стопы и голени отечные Отеки плотноватые. Кожа над ними красновато-коричневая, со следами мелких кровоизлияний.
Лимфатические узлы. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до размеров фасоли, безболезненные, подвижные.  Кожные покровы над лимфатическими узлами не изменены. Шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены. 
Мышечная система развита умеренно. Атрофий, гипертрофий и уплотнений не выявлено. Мышечный тонус слегка снижен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена. Болезненности при движении и пальпации нет.
Костная система.  Телосложение  астеническое. Рост 170 см,  масса тела 65 кг.,  ИМТ = 21,5.  
Изменений скелета нет. Конфигурация суставов верхних и нижних конечностей не изменена, подвижность нормальная. Объем активных и пассивных движений полный, болезненности нет. Хруст и флюктуация отсутствуют. Коже над поверхностью суставов без патологических изменений.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр.  Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Выделений из носа нет. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет. Гортань нормальной конфигурации, при пальпации безболезненна. Голос тихий.
ЧДД 24 в минуту. Грудная клетка нормостеническая, слегка впалая, обе её половины симметричны и одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.
Над- и подключичные ямки умерено выражены, одинаковы с правой и левой стороны; ход ребер косой, ширина межреберных промежутков 2см.  Лопатки плотно прижаты к грудной клетке, располагаются на одном уровне. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно.
Пальпация. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, умеренной выраженности. Ощущения трения плевры при пальпации нет.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии  выявляется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей. Ширина полей Кренига слева и справа 5см.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 8 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillarisanterior- 7 ребро
по l. axillarismedia- 9 ребро
по l. axillarisposterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Активная подвижность нижнего края легкого по средней аксиллярной линии справа и слева 6 см.  
Аускультация. Дыхание везикулярное над всей поверхностью грудной клетки. В нижнебоковых отделах с обеих сторон выслушивается крепитация. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

 Осмотр. Область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии. Сердечный толчок слева от мечевидного отростка.
 Пальпация.  Верхушечный толчок прощупывается в 5 межреберье на 0,5 см медиальнее от среднеключичной линии. Сердечный толчок прощупывается в области эпигастрального угла. В области верхушки сердца ощущается диастолическое дрожание грудной клетки. Над другими участками грудной клетки патологическое дрожание не определяется.
Исследование сосудов. Височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке не определяется.
Шумы или патологические тоны над крупными артериями не выслушиваются.
Пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, 96 ударов в минуту. Дефицит пульса – 19.  Наполнение и напряжение пульса ослаблены.   АД 95/60 мм рт.ст.
Наружные яремные вены  набухшие. Определяется слабо выраженная пульсация вен шеи (отрицательный венный пульс). При выслушивании яремных вен шумы не выслушиваются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: левая по левой среднеключичной линии, правая - на 2 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя - по 2 ребру.                             
Аускультация.  Тоны сердца слегка приглушены. ЧСС 115 в минуту. Ритм сердца регулярный, трёхчленный за счёт хлопающего звука сразу после второго тона. Такой ритм лучше всего выслушивается у верхушки сердца. Над верхушкой сердца отмечается усиление 1 тона. Здесь же  после 2 тона  выслушивается шум убывающего характера. Перед 1 тоном этот шум нарастает и сливается с ним, завершаясь громким хлопающим звуком. На лёгочной артерии звучность 2 тона значительно выше 1 тона. 2 тон здесь громче, чем в точке выслушивания аорты.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Осмотр. Губы умеренно цианотичеые, влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены и не кровоточат. Язык ярко розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены.
Слизистая оболочка глотки бледного цвета. Миндалины  выступают за небные дужки.
Живот обычной формы, симметричный, в размерах не увеличен, участвует в акте дыхания равномерно. Видимых рубцов, пигментных пятен, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено. Пупок втянут.
Пальпация. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. При определении методом флюктуации и перкуссии свободной жидкости не обнаружено.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не урчит, располагается в левой подвздошной области. Слепая кишка определяется в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 3-4 см. Урчит при надавливании. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки безболезненны при пальпации. Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна. Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет.
Печень и желчные пути. При пальпации нижний край печени мягкий, острый. По правой среднеключичной линии выступает из подреберья на 6 см. Поверхность печени ровная, слегка болезненная при пальпации.
Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 16 см, по передней срединной линии 12 см, по левой косой линии 8 см. 
Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера и Мерфи отрицательные. 
 Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Перкуторные размеры селезенки: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 5 см.
Поджелудочная железа не увеличена, безболезненна.
Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.
Характеристика испражнений: стул 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ  СИСТЕМА

Поясничная область не изменена, почки не пальпируются .Симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.
При пальпации области мочевого пузыря болезненность отсутствует. При перкуссии мочевого пузыря - тимпанический перкуторный звук. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Телосложение нормостеническое. Нарушений скелета нет. Избытка массы тела не наблюдается. Цвет кожных покровов нормальный, без гиперпигментации. Оволосение умереное, по женскому типу.
Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена. При пальпации безболезненна. 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчива. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.
Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

V.	ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание – ревматизм, ревмокардит, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
Осложнение: хроническая сердечная недостаточность 2 Б степени, 4 функциональный класс с преходящими приступами сердечной астмы и отека легкого.

Учитывая в анамнезе артрит «летучего» характера, сведения о выявлении порока сердца  можно предполагать наличие у больной ревматической болезни с поражением сердца. Смещение перкуторных границ сердца вверх и вправо, диастолическое дрожание грудной клетки и акцент 1 тона над верхушкой сердца, трехчленный ритм («ритм перепела»), протодиастолический и пресистолический шумы над этим участком указывают на наличие стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.
 Нарастание одышки, появление приступов удушья с выделением пенистой мокроты красного цвета,  выраженное сердцебиение, появление отеков на ногах позволяют говорить о хронической сердечной недостаточности, с периодическим переходом в острую сердечную недостаточность с явлениями сердечной астмы и отёка лёгкого. 

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.	Общий анализ крови
2.	Общий анализ мочи
3.	Общий анализ кала
4.	Биохимические исследования крови: фибриноген, СРБ, сиаловые кислоты, тимоловая проба, АЛТ, АСТ, КФК.
5.	Иммунологическое исследование: АСЛО.
6.	ЭКГ, эхокардиография.
7.	Рентгенологическое исследование сердца
Проба с 6-и минутной ходьбой?????????????

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови
 Эритроцитов 4,5 х. 1012/л: 
 Hb - 143 г/л;
 Лейкоцитов 12,5 х109/л;
 Лейкоцитарная формула:
 Эозинофилы - 2%; 
Базофилы - 1%; 
Палочкоядерные - 6%; 
Сегментоядерные - 59%; 
Лимфоциты - 24%; 
Моноциты -  8%; 
СОЭ - 34 мм/ч.

Биохимические исследования крови
 СРБ - реакция резко положительная (++++); 
Фибриноген - 6,2 г/л;
 Сиаловые кислоты - 280 ед;
Тимоловая проба - 7 ед; 
АЛТ – 85 МЕ/л; 
АСТ – 105 МЕ/л;
КФК - 270 МЕ/л. 

Иммунологическое исследование крови
 АСЛО 1:400 ед.

Клинический анализ мочи 
Удельный вес - 1.022 
Белок - 0,08 г/л
Лейкоцитов - 4 в п/з 
Эритроцитов - 0-1 в п/з

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС - 110 в мин., P-Q - 0,24 сек., QRS - 0,08 сек.,  Q-T - 0,35 сек.  Отклонение электрической оси сердца вправо,    = 130. Соотношение зубцов R  следующее R3 > R2 >R1.  R1  < S1.  В  отведении  aVF  -  зубец R = 24 мм.,  в отведении  aVL     зубец  S = 12 мм.  В отведении V1 зубец R = 8 мм, а зубец S = 5  мм. Зубец S в V5 = 14 мм.
Рентгенологическое исследование. В прямой проекции «митральная» конфигурация сердца (сглаженность талии сердца, выбухание в области 2-й и 2-й дуги ????????левого контура за счет расширения пульмонального конуса). В 1-й косой проекции наблюдается отклонение контрастированного пищевода вправо и кзади по дуге малого радиуса за счет увеличения левого предсердия. Во 2-й косой проекции наблюдается сужение ретрокардиального пространства тенью увеличенного правого желудочка. Легкие без инфильтративно-очаговых теней. Наблюдается выраженный застойный рисунок легких.
Эхокардиография. Масса левого желудочка - 130 г (норма 135 г), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу - 10 мм (норма - до 11 мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма 7,5-9мм). Размер (диаметр) левого предсердия 55 мм (норма 18-35 мм). Конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка 60 см3 (норма 46-130 см3). Конечный систолический объем (КСО) левого желудочка 40 см3 (норма 26-69 см3).  Фракция выброса (ФВ) левого желудочка 50% (норма 55-75%). Общая экскурсия митрального клапана 12 мм (норма 19-25мм), диастолическое расхождение створок митрального клапана 10 мм (норма 14-20 мм). Площадь митрального отверстия 0,9 см 3 (норма 2,5-4 см3).
 Диастолический размер (диаметр) правого желудочка 35мм (норма.10-20,5 мм). Толщина передней стенки правого желудочка 0,9мм (норма 0,3-0,5 мм). Конечный диастолический объем правого предсердия – 70 мл (норма 20-50 мл).

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: ревматизм, ревмокардит, активная фаза,  стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
Осложнение: хроническая сердечная недостаточность 2 Б степени, 4 функциональный класс с преходящими приступами сердечной астмы и отека легкого.

Наличие активности ревматической болезни сердца, ревмокардита подтверждается положительным тестом АСЛО, повышением уровня АЛТ, АСТ, КФК, фибриногена, сиаловых кислот, СОЭ, СРБ позитивностью, а также замедлением предсердно-желудочковой проводимости.
Диагноз стеноза левого атриовентрикулярного отверстия подтверждается обнаружением при эхокардиографическом исследовании сердца с допплерографией уменьшения площади митрального отверстия, дилятации левого предсердия, гипертрофии и дилятации правого желудочка и повышения давления в легочной артерии. Нахождение гипертрофии-дилятации левого предсердия и гипертрофии правого желудочка при ЭКГ исследовании также подтверждают наличие стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. 
Хроническая сердечная недостаточность верифицируется обнаружением застоя в легких при рентгенологическом исследовании и снижением ФВ при эхокардиографическом исследовании. Гипертрофия и дилятация правого желудочка по данным ЭКГ и ЭхоКГ исследований, как и увеличение объема правого предсердия, также могут наблюдаться у больных с сердечной недостаточностью.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 5

I.	ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.	Сидоров Василий Иванович.
2.	Дата поступления: 22.05.12.
3.	Возраст: 62 г.
4.	Профессия и место работы: сварщик судоремонтного завода.
5.	Место жительства: г. Махачкала, ул. Гагарина дом  65, кв. 115.
6.	Страховой полис №        .
7.	Страховое общество – ФОМС.

II. АНАМНЕЗ
Жалобы. В конце рабочего дня в 15 ч. 40 мин. у больного появились сильные боли в грудной клетке. Боли не стихали, несмотря на прием таблеток нитроглицерина, которые имелись у больного. Была вызвана бригада «скорой медицинской помощи», которая прибыла к больному через 25 мин. Врач обследовал больного. Обнаружено высокое артериальное давление - 180/115 мм рт.ст. Были предприняты экстренные меры по снижению артериального давления и снятию болевого синдрома. После улучшения состояния больной был доставлен в больницу и госпитализирован в кардиологическое отделение.
Диагноз бригады скорой помощи - ИБС: острый коронарный синдром. Артериальная гипертония 3 степени.
Диагноз приемного отделения -  острый коронарный синдром. Артериальная гипертония 3 степени.
Жалобы (утром следующего дня): на общую слабость, чувство дискомфорта в груди, тяжесть в голове.
 История настоящего заболевания. Около 10 лет страдает гипертонической болезнью. Больной обследовался и лечился у участкового врача. Артериальное давление удавалось поддерживать на нормальном уровне, хотя периодически оно повышалось. Максимальные подъемы систолического АД до 220 мм рт. ст. В течение последней недели стали появляться  чувство дискомфорта и давящие боли в области нижней трети грудины. В начале боли появлялись при подъеме по лестнице примерно на 5 этаж. Затем боли стали возникать чаще, при меньшей нагрузке. Иногда ночью. Дискомфорт и болевые ощущения обычно продолжались 3-5 минут и исчезали через 5-10 минут, если остановиться и отдохнуть. Иногда болевые ощущения сопровождались чувством жжения в груди, нехватки воздуха, ощущением тяжести в груди. Больной был осмотрен участковым врачом. Обследован. Назначено лечение. Для снятия болевого синдрома было рекомендовано принимать таблетки нитроглицерина под язык. Эти боли обычно проходили через  5-15 минут после приема нитроглицерина
Боли, которые возникли сегодня на работе были более интенсивными, носили жгучий и давящий характер и распространялись в межлопаточную область и в область левого плеча. Они сопровождались чувством страха, повышенной потливостью. Боли не прошли, как прежде, после приема нитроглицерина и продолжались более 40 минут, пока приехавший врач «скорой медицинской помощи» не провёл ему лечебные мероприятия.
 На ЭКГ, сделанной врачом скорой помощи, особые изменения не выявлены. Тропониновый и миоглобиновый тесты оказались отрицательными.
3. История жизни больного. Родился в Махачкале.  Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Закончил 8 классов средней образовательной школы и фабрично-заводское училище. Работал сварщиком на различных предприятиях, в последние 5 лет на судоремонтном заводе. Материально-бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. На свежем воздухе бывает редко, ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенные ранее заболевания: с 2002 года – гипертоническая болезнь. 
Наследственность: отец умер в возрасте 56 лет от инфаркта миокарда. Мать жива – страдает артериальной гипертонией, ожирением и сахарным диабетом. У старшего брата высокое артериальное давление.
Анамнез на выявление аллергии: аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.
Страховой анамнез: застрахован в системе ОМС, со дня госпитализации  на больничном листе.
Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.
Семейный анамнез: женат, 2 детей.
Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в сутки, алкоголь употребляет умеренно.
Трудовой анамнез: на работе умеренные физические нагрузки.
Страховой анамнез. Больничный лист не выписывался. Страховая компания «Гарант».
III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общий осмотр. Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение гиперстеническое. Рост - 175 см, вес – 98 кг. ИМТ – 31,8. Окружность талии 135 см, окружность бедер 120 см. 
Кожные покровы и слизистые. Кожа обычной окраски, высыпаний нет, тургор сохранен. Видимые слизистые: ярко-розовые, влажные, высыпаний и кровоизлияний нет.
 Зев: окраска розовая, не гиперемирован, припухлостей и налета нет. Миндалины не увеличены, гной и налет отсутствуют. Склеры белого цвета, умеренная инъицированность.
Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно,  отложение жира по абдоминальному типу. Толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. 
Мышечная система. Мускулатура средней степени выраженности, тонус несколько понижен, при пальпации безболезненна. 
Костная система и суставы. Деформаций нет. Суставы нормальной конфигурации, движения возможны в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.
Нервная система: обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена. 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания – грудной. Дыхание ровное,  ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки гиперстеничная. (эпигастральный угол – 110 гр.) Обе половины симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, умеренное косо нисходящее направление, положение лопаток нормальное.  
Пальпация. Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении жестковатая. 
Перкуссия. При сравнительной перкуссии на всем протяжении грудной клетки слышен ясный легочный звук. 
Высота стояния верхушки правого легкого спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка, левого - спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа ~ 5 см, слева ~ 5см.
Нижние границы легких:

Опознавательные линии	Справа	Слева	
L.parasternalis	V межреберье	-	
L.mediaclavicularis	VI ребро	-	
L.axillaris anterior	VII ребро	VII ребро	
L.axillaris media	VIII ребро	VIII ребро	
L.axillaris posterior	IX ребро	IX ребро	
L.scapularis	X ребро	X ребро	
L.paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка 	

Подвижность нижнего края легких при вдохе с обеих сторон по средней аксиллярной линии – 6 см.
Аускультация. Над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, единичная крепитация в нижнебоковых отделах с обеих сторон. Бронхофония: в симметричных участках грудной клетки над легочной тканью звук проводиться слабо с одинаковой силой.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация. Сердечный толчок при пальпации не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, локализованный (ширина ~ 1 см). 
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая граница – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница – в V межреберье на 1,5 см кнаружи среднеключичной линии, верхняя граница ~ на уровне третьего ребра. Границы абсолютной тупости сердца: правая – правый край грудины, левая – в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, верхняя – 3 межреберье по парастернальной линии. Ширина сосудистого пучка ~ 5 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца ритмичные, приглушенные; I тон над верхушкой сердца слегка ослаблен,  II тон усилен над аортой.
Исследование сосудов. Видимой пульсации артерий нет. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота - 105 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.
 При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена. Ригидность, патологическая извитость сосудов отсутствует.
Набухание, видимая пульсация наружных ярёмных вен отсутствует, положительный венный пульс отсутствует. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, уплотнение и болезненность вен отсутствуют.
Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных и бедренных артерий патологических шумов не выявлено.
Артериальное давление (лежа): правая рука - 150/90 мм рт.ст., левая рука - 150/90 мм рт. ст.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы на нарушения со стороны органов пищеварения отсутствуют.
Осмотр.  Полость рта: слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке слабым белым налетом.  Миндалины нормальных размеров, припухлости, налета нет.
Живот увеличен в объеме, симметричен, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожной жировой клетчатки. 
Пальпация и перкуссия. Живот мягкий, безболезненный. Какие либо отклонения не выявлены. При перкуссии - тимпанический звук. При аускультации кишечника выслушивается урчание. 
Нижний край печени, при пальпации по правой срединно-ключичной линии выступает из под реберной дуги на 1 см. Край ее гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции. Границы печени по Курлову: 10-8-7 см
Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и с. Ортнера - отрицательные. 
Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник ~ 7 см, поперечник ~ 5 см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничная область без изменений. Пальпация почек лежа и стоя безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
Память, внимание, сон сохранены. Настроение – тревожное. В чувствительной сфере отклонений нет. Интеллект соответствует уровню развития. Поведение адекватное. Уравновешен, общителен.
 Двигательная сфера: отклонений нет. Соблюдает прописанный врачом постельный режим.

VII.	ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: острый коронарный синдром, развившийся на фоне стенокардии напряжения.
Фоновое заболевание: артериальная гипертония  2-3 степени
У больного в течение последней недели во время физической нагрузки наблюдались дискомфорт и болевые ощущения за грудиной с иррадиацией в левую плечевую область. Они проходили самостоятельно через 5-10 минут  в покое или после приема под язык таблетки нитроглицерина. Подобный характер болей патогномоничен для стенокардии напряжения. Накануне, перед поступлением в стационар, боли приняли характер status anginosus: стали более интенсивными появились вне физической нагрузки, не снимались приемом нитроглицерина и продолжались более 40 минут, пока врач скорой помощи не провёл соответствующее лечение.
Этот симптомокомплекс характерен для острого инфаркта миокарда. Поскольку в первые часы на ЭКГ не было характерных для инфаркта миокарда изменений, а тропониновый и миоглобиновый тесты оказались негативными, больному поставлен диагноз острый коронарный синдром, предполагая последующими исследованиями уточнить диагноз. 
О гипертонической болезни свидетельствует анамнез – пациент более 10 лет страдает повышенным давлением. Приводимые больным цифры систолического уровня позволяют предполагать 2-3 степень болезни.

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови. 
2. Биохимические анализы крови: холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза, мочевина, креатинин.
3. Исследования свёртывающей системы крови: АЧТВ, МНО, фибриноген, протромбиновый индекс.
4. Маркеры инфаркта миокарда: АСТ, АЛТ, КФК, КФК  МВ,  ЛДГ, тропонины,  мио-
глобулин.
6. Общий анализ мочи.
7. ЭКГ.
8. ЭхоКГ.
9. Рентгенография грудной клетки
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинический  анализ  крови

Дата	22.05.14 – 
16 ч.40 мин	23.05.14 -
08 ч 35 мин	24.05.14-
8 ч 30 мин
	
Hb
Эритроциты
СОЭ
Лейкоциты
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы 
Моноциты
Лимфоциты	140 г/л
3,9х1012/л
10 мм/ч
5,2х109/л
1%
76%
0%
0%
3%
20%	135 г/л
3,6х1012/л
12 мм/ч
7,9х109/л
1%
62%
1%
0%
6%
30%	140 г/л
3,6х1012/л
23 мм/ч
10,1х109/л
2%
65%
1%
0%
3%
29%	

Биохимические исследования

Показатели	Норма	22.05.14.
16 ч.30 м	23.05.14.
8 ч.30 м	24.05.14.
8 ч.30 м	
Мочевина (ммоль/л)	3.33 - 8.32	5.9	4,2	5,8	
Креатинин (мкмоль/л)	53 - 97	58.2	60	62	
Глюкоза (ммоль/л)	3.33 - 5.55	5			
Мочевая к-та 
(ммоль/л)	180 - 480	249 			
Холестерин общий (ммоль/л)	< 5.2	6.09			
Билирубин общий (мкмоль/л)	1.7 - 20.5	10.7			
АСАт (ед/л)	до 42	16.4	34	78	
АЛАт (ед/л)	до 42	19.5	48	56	
КФК (ед/л)	до 190	111	250	240	
МВ КФК (ед/л)	до 25	25	105	125	
ЛДГ (ед/л)	80 - 285	117	250	370	
Тропониновый тест	отр.	отр.	+	+	
Миоглобиновый тест	отр.	отр.	+	+	

Коагулограмма

Параметр	Результат	Норма	
АЧТВ 
(активированное частичное тромбопластиновое время)	27	27-49 с.	
Протромбиновый индекс	85	85-110%	
МНО
 (международное нормализированное отношение)	1	0,86-1,18	
Концентрация фибриногена;	3,5	1,8-4 г/л	

 Липидограмма
Холестерин 6,24 ммоль/л
ЛПНП 4,79 ммоль/л
ЛПВП 1,26 ммоль/л
ЛПОНП 0,19 ммоль/л
Триглицериды 0,94 ммоль/л

Общий анализ мочи (23.05.14) 
Количество: 100 мл
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая (pH 6,0)
Удельный вес – 1016
Прозрачность – полная
Белок – отрицательно
Сахар – отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в п/з
Лейкоциты – 1-2 в п/з
Слизь – нет
Бактерии – нет.

ЭКГ: от 24.05.13. 

Заключение.
На ЭКГ, снятых в день поступления и на следующее утро, имелось снижение ST сегмента  от изоэлектрической линии в отведениях 1,  V3-4,  указывающее на наличии ишемической зоны в области передней стенки левого желудочка. 
На ЭКГ, снятой через 36 часов после начала болевого синдрома (24.05.14). 
Ритм синусовый, ЧСС 90 в мин,  PQ = 0,18 сек,  QRS = 0,11 сек,  Патологические зубцы Q в V2-4, подъем сегмента ST в 1,  aVL отведениях, а также в  V1-4, снижение  ST во 2, 3, aVF  отведениях. 
Заключение: передне-перегородочный  трансмуральный Q инфаркт миокарда.

VIII.	КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: острый Q инфаркт миокарда с поражением передне-перегородочной и верхушечной области левого желудочка.
Фоновое заболевание: артериальная гипертония 3 степени, 4 группа риска.

Определение биохимических маркеров инфаркта миокарда у больного, поступившего в клинику с картиной острого коронарного синдрома, показало характерную для инфаркта динамику. 
При первом исследовании через 3 часа после поступления больного показатели не отличались от нормативов. Утром следующего дня (примерно через 16 часов после начала болевого синдрома) тропониновый и миоглобиновый тесты оказались позитивными. Содержание МВ КФК выросло в четыре раза, содержание КФК также выше нормы. В это время показатели АСТ, АЛТ, ЛДГ оставались в пределах нормативов. На третий день примерно через 36 часов содержание этих маркеров тоже оказалось повышенным. На основании этих данных можно ставить диагноз инфаркта миокарда.
На электрокардиограмме от 24.05.14. наблюдаются  патологические зубцы Q в V2-4, подъем сегмента ST в 1-м и в  aVL отведениях, а также в  V1-4, снижение ST во 2-v, 3-v, aVF  отведениях. Эти данные подтверждают наличие инфаркта миокарда и позволяют сделать заключении о его варианте (Q- вариант) и фазе его развития
Таким образом, затяжной ангинозный синдром с последующим возникновением резорптивно-некротического синдрома, характерная динамика биохимических маркеров инфаркта миокарда, а также ЭКГ динамика с дискордантным подъемом сегмента ST и появлением зубца Q в V2-4 позволяют поставить диагноз: острый Q инфаркт миокарда с поражением передне-перегородочной и верхушечной области левого желудочка.
Наблюдение подтвердило наличие артериальной гипертонии, соответствующей 3-й степени. В связи с наслоениями тяжелых последствий ИБС можно говорить о наличии 4 группы риска.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 6

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.	Ф.И.О. - Соломатин Андрей Петрович.
2.	Возраст - 54 года.
3.	Место работы – машиностроительный завод.
4.	Должность – слесарь наладчик.
5.	Адрес – ул. Мира, д.67, кв. 54.
6.	Дата поступления – 23 мая 2014 года. 
7.	Страховой полис №          .
8.	Страховое общество – ФОМС.
II. АНАМНЕЗ
 Жалобы. Больной жалуется на тяжесть в правом подреберье, увеличение живота, неустойчивый стул, отеки на ногах, похудание, общую слабость. 
 История настоящего заболевания. Считает себя больным с 2006 года, когда появились ноющие боли в правом подреберье, тошнота, а через несколько дней желтушность кожных покровов. Отмечались повышение температуры тела до субфебрильного уровня, общая слабость, снижение аппетита, тошнота. В связи с этим обратился к участковому терапевту, который поставил диагноз острого гепатита и направил его в инфекционную больницу, где пролечился с диагнозом “острый вирусный гепатит В”. После лечение самочувствие нормализовалось, желтушность исчезла. Работоспособность восстановилась.
В 2009 г. стал ощущать нарастающую слабость, вновь появились слабые ноющие боли в правом подреберье, вздутие живота. Самочувствие заметно ухудшалось после приема жареной пищи. Вновь обратился к участковому терапевту. Был поставлен диагноз хронического гепатита и направлен для лечения в гастроэнтерологическое отделение больницы №2. С диагнозом «хронический активный вирусный гепатит В» проводилось лечение препаратами: ламивудин, гептрал, эссенциале, поливитамины. Был выписан с положительным эффектом.
Последнее ухудшение самочувствия началось с начала января 2013 года. Стал ощущать вначале слабость, утомляемость и слабые боли в правом подреберье,  усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жирной и жареной пищи. Слабость нарастала. Похудел. Часто ощущал тошноту, урчание в животе. Стул стал неустойчивым. Появилось увеличение живота, отеки нижних конечностей. Вновь  обратился к участковому врачу, был обследован и направлен в клинику для дообследования и лечения.
 История жизни больного. Родился в 1968 году в Воронеже в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. По окончании школы учился в техникуме. Работал слесарем на машиностроительном заводе. Женат. Имеет 3 взрослых детей. В настоящее время проживает с женой в двухкомнатной квартире. Материально обеспечен.  Питание регулярное - 4 раза в день, придерживается диеты с ограничением жиров, углеводов, солей.
Перенесенные заболевания. Перенес почти все детские инфекции. Взрослым переболел пневмонией. В 2006 года перенес острый вирусный гепатит типа В.
Наследственность. Наследственные заболевания в семье не знает. Отец умер от рака печени, мать болела гипертонией и умерла от инсульта. Два сына и дочь здоровы.
Вредные привычки: курит с 18-ти лет. Алкоголь ранее употреблял умеренно (100 по субботам). В настоящее время не употребляет. Наркотики не употребляет.
Анамнез на выявление аллергии. У больного отмечалась аллергическая реакция после приема карсила в виде эритематозной сыпи на коже туловища по типу крапивницы. Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, пыльцы растений не отмечает.
Эпидемиологический анамнез. Ранее выявлен вирусный гепатит В. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился. Контакта с инфекционными больными не имел. За пределы РФ не выезжал. Стул нерегулярный, неоформленный, без примесей.
Страховой анамнез. Последний больничный лист с 31 января 2013 года.
III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общий осмотр. Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Осанка правильная, походка без особенностей. Рост 175 см, масса тела 68 кг. Индекс массы тела (Кетле) 22.
Выражение и форма лица не выражает наличие каких-либо болезненных процессов. Склеры субиктеричные.
Кожные покровы субиктеричные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермографизм белый, нестойкий. На коже груди, спины и лица имеются телеангиоэктазии. Имеется выраженная эритема ладоней и подошв.
 Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно,  толщина кожной складки на уровне пупка 2 см. На голенях  умеренные отеки, кожа над ними теплая. Волосяной покров соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. 
Лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами около  0,5 см, эластической консистенции, безболезненные, с подлежащими тканями не спаяны.
Мышечная система развита умеренно. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц ослаблен, одинаков с обеих сторон. Мышечная сила ослаблена.
 Суставы обычной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненные.  Активные и пассивные движения в них в полном объеме.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Грудная клетка формы  усеченного конуса, нормостеническая, без деформаций, симметричная.  Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 18 в минуту Вспомогательная дыхательная мускулатура в дыхательном акте не участвует. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация. Грудная клетка ригидная, безболезненная при пальпации. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук над всеми участками грудной клетки.
Высота стояния верхушек – на 2,5 см выше уровня ключицы с обеих сторон. Ширина полей Кренига: справа – 4,5 см, слева - 4 см. 

Нижние границы легких

Топографические 
линии	Справа	Слева	
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная	5 межреберье
6 межребеоье
7 межреберье

8 межреберье

9 межреберье
10 межреберье
На уровне 
 11 позвонка	_
_
7 межреберье

8 межреберье

9 межреберье
10 межреберье
На уровне
 11 позвонка	

Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линии: слева – 5 см, справа – 5 см.
Аускультация. Над всей грудной клеткой выслушивается везикулярное дыхание. В подмышечных областях выслушиваются единичные сухие хрипы. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5-м межреберье по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется.
Пальпация. Верхушечный толчок не пальпируется. Патологическое дрожание грудной клетки в предсердечной области отсутствует.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне 3-го ребра по окологрудинной линии, левая - в 5-м межреберье по среднеключичной линии. 
Аускультация. Тоны сердца ритмичные, нормальной звучности. ЧСС 75 в 1 минуту. Шумов нет. 
Исследование сосудов. Пульс 70 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерии патологические изменения не обнаружены. Артериальное давление на левой руке 128/80 мм рт.ст., на правой – 120/80 мм рт. ст. Венозный рисунок без особенностей.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, цвет красноватый, сосочки выражены.
Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, пупок не втянут. Окружность живота в области пупка 100 см. На передней и боковых стенках живота видна венозная сеть. Вены расширены, около пупка переполнены.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Выявляется симптом флюктуации. Сигмовидная кишка при глубокой пальпации прощупывается в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра на протяжении 6 см с ровной поверхностью шириной 1,5 см; подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 3 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются.  Желудок не пальпируется.
Нижний край печени выходит из-под реберной дуги на 3 см. При пальпации край печени острый, неровный, плотный, безболезненный.  Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные.  Селезенка пальпируется у края реберной дуги.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Перкуссия. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 12 см, по левой реберной дуге 7 см. Перкуторные размеры селезенки 9х5 см. Над отлогими местами брюшной полости при перкуссии в положении на боку и стоя тимпанический звук меняется на тупой.
Аускультация. При аускультации живота выслушиваются  перистальтические кишечные шумы.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно  над лобком не выступает.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалоб, указывающих на патологию эндокринной системы нет. При осмотре данные указывающие на возможность патологии эндокринной системы не обнаружены. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, консистенция не изменена, уплотнения отсутствуют.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Больной правильно ориентируется в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт. Восприятие и внимание не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение угнетенное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Головные боли, головокружения не беспокоят.
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: цирроз печени на почве вирусного гепатита В.
Осложнение: портальная гипертензия. Асцит. 

Наличие плотной бугристой печени, асцита, расширенной венозной сети на передней брюшной стенке, телеангиоэктазий на коже, эритемы языка, ладоней, подошв и субиктеричность склер у больного, у которого ранее выявлялся вирус гепатита В, позволяет поставить вышеуказанный предварительный диагноз.
 
V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.	Общий анализ крови с определением
2.	Группу крови и резус фактор
3.	Общий анализ мочи
4.	Кал на скрытую кровь
5.	Автралийский антиген, антитела к нему и вирусу С разных классов 
6.	Билирубин + фракции
7.	Холестерин крови
8.	Мочевина крови
9.	Общий белок + фракции
10.	АСТ
11.	АЛТ
12.	ГГТП
13.	Щелочная фосфатаза
14.	Фибриноген
15.	Натрий и калий плазмы крови
16.	Протромбиновый индекс
17.	УЗИ гепатобилиарной системы, селезенки, сосудов портальной системы
18.	Чрезкожная или лапароскопическая биопсия печени
19.	Эзофагоскопия на предмет выявления варикоза
20.	МРТ брюшной полости

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический  анализ  крови
Эритроциты  4,31х1012/л
Hb  140 г/л
Цвет. показатель 0,98
Лейкоциты- 6х109/л
Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 55%
Лимфоцитов 31%
Моноцитов 9%
Ретикулоциты  0,3%
CОЭ 13 мм/ч   
Тромбоциты  135х109/л

Группа крови  А(ΙΙ), Rh + 

Биохимические исследования
Общий белок -  76 г/л                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          
Альбумины - 32 г/л 
Глобулины – 44 г/л                                                                            
    Фибриноген – 4,5 г/л                                                                                                     
Тимоловая проба - 10 ед
АСТ – 85 МЕ/л
АЛТ – 105 МЕ/л
ГГТП -  72 МЕ/л
Щелочная фосфатаза- 105 МЕ/л
Фибриноген – 6 г/л
Калий крови – 3,8 ммоль/л 
Натрий крови – 145 ммоль/л
Билирубин общий -  37 мкмоль/л
Неконьюгированный билирубин – 25 мкмоль/л                                                       
Протромбиновый индекс – 90%  
Холестерин 5,1 ммоль/л                                                                               
 Сахар - 5,3 ммоль/л
Мочевина - 8,3 ммоль/л                                                                                               
 Креатинин – 89 мкмоль/л   
 
Маркеры вирусов гепатита  А, В, С   
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
Anti-HAV IgM  - отрицательный (-)
 Anti-HBs  -  положительный (+)  
Anti-HBcore IgG – положительный (+)  
Сумма Anti HBs – неопределенный(-+)
Anti HCV – отрицательный (-)
HBsAg  - отрицательный   (-)
HBV ДНК – отрицательный (-)
HCV РНК – отрицательный (-)

Анализ мочи
Цвет -  темно-желтый   
Уд. вес 1,026                                                                                                       
Прозрачность – слегка  мутная                                                                                         РеРеакция - кислая.  
Белок 0,033 г/л. 
Сахар - нет
Уробилин (+)
Лейкоциты 3-5 в п/з
Эритроциты свеж. 0-1 в п/з
Эпителий плоский 1-4 в п/з
Кристаллы: оксалатные, небольшое количество

Исследование кала
Форма – колбасовидная	
Цвет - коричневый
Нейтральный жир: +
Мыла+
Непереваримая клетчатка +
Крахмал +
Лейкоциты- 1-2 в п/з

Реакция на скрытую кровь (р-я Грегерсена) отрицательная
Яйца глист - не обнаружены, простейшие – не обнаружены

Электрокардиография
1.	 RR- 90”
2.	Зубец Р - 0,08”, положителен - 2 мм
3.	 PQ - 0,14”, изоэлектричен
4.	QRS - 0,08”
5.	 QT- 0,36”.
6.	ЧСС 67 в мин.

Заключение: Ритм синусовый. Частичная внутрижелудочковая блокада. Гипертрофия левого желудочка с нарушением питания миокарда в области нижней стенки????????. На ЭКГ это не отражено!!!!!!!

УЗИ органов брюшной полости
Наличие жидкости????????????
Печень: контуры неровные с крупными выбуханиями и западениями. Умеренное увеличение левой доли (70 мм) и правой доли (130х122 мм).  Эхоструктура неоднородная, Сосудисто-билиарная сеть расширена. 
Воротная вена: 16 мм. 
Холедох расширен.
Желчный пузырь: форма грушевидная, 8х3 см. Стенки не изменены.
Поджелудочная железа: 29х12х15 мм. Эхогенность нормальная.
Селезенка: 112х53 мм, структура однородная. Селезеночная вена 11 мм.
Правая почка: Контур ровный, 95х45 мм, лоханочная система без изменений.
Левая почка: Контур ровный, 112х48 мм, лоханочная система без изменений.
Заключение: Диффузные изменения печени и признаки портальной гипертензии.

Чрезкожная биопсия печени
Заключение: при микроскопическом исследовании пунктата печени обнаружено  выраженное разрастание соединительнотканной стромы печени с формированием большого количества ложных долек. Имеется  выраженная интерсептальная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных лейкоцитов.  В области портальных трактов желчные протоки деструктированы, отмечается пролиферация эпителиоцитов. Вены расширены и полнокровны.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Пищевод проходим, его вены варикозно расширены в нижней трети до 0,8 см. Слизистая над ними истончена, багрово-синюшного цвета. Видны единичные продольные красные эрозии. Кардия смыкается полностью. Слизистая желудка в антральном отделе слегка гиперемирована. Привратник проходим. Луковица 12 перстной кишки средних размеров.
Заключение: выявлены варикозно расширенные вены нижней трети пищевода.

Ректороманоскопия.
Заключение: варикозные вены прямой кишки.

VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: цирроз печени, развившийся на почве вирусного гепатита В, активный,  декомпенсированный.
Осложнение: портальная гипертензия. Асцит. Варикозное расширение пищеводных и ректальных вен.
Сопутствующее: ИБС с хронической коронарной недостаточностью в области нижней стенки левого желудочка.

Выявление при УЗИ исследовании неровности контуров печени; в биоптате нарушения архитектоники печени с разрастанием соединительной ткани и образованием псевдодолек, положительные данные на маркёры вируса гепатита В (аnti-HBs, аnti-HBcore IgG) подтверждают диагноз цирроза печени на почве вирусного гепатита В.
Расширение воротной вены, жидкость в брюшной полости,  варикоз геморроидальных и пищеводных вен свидетельствуют об осложнении болезни портальной гипертензией, асцитом.
Гиперферментемия (высокие показатели АСТ, АЛТ), ускоренная СОЭ, высокие показатели ряда острофазовых и печёночных проб (СОЭ, фибриноген, тимоловой проба, билирубин) свидетельствуют об активном и декомпенсированном характере процесса.
На ЭКГ выявлены признаки ишемии?????????????

Поскольку речь идёт о вирусном гепатите, требующем специфического лечения и наличием повышения уровня важнейших ферментов, необходимо проведение теста на количество копий ДНК вируса В методом ПЦР.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 7

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.	Харахинская Мария Ильинична.
2.	Возраст: 42 год.
3.	Место работы – швейная фабрика №2.
4.	Должность: техник-технолог.
5.	Адрес: ул. Цветная, д.26, кв. 12.
6.	Дата поступления в клинику: 4 июня 2009 года.
7.	Страховой полис №         .
8.	Страховое общество:  ФОМС.

II. АНАМНЕЗ

Жалобы. Больная жалуется на  общую слабость, утомляемость, снижение суточного диуреза, умеренные боли в поясничной области. Кроме того отмечает периодические головные боли  средней интенсивности.
История настоящего заболевания. Считает себя больной с 2002 года, когда впервые появились сильные головные боли, умеренные боли в поясничной области, а также отеки лица и голеней. Выделение мочи было снижено до  250-300 мл за сутки. Обратилась к участковому терапевту, после обследования направлена в нефрологическое отделение Самарской областной больницы с диагнозом: острый гломерулонефрит. Прошла курс лечения в течении 2 недель с положительной динамикой. Лечение продолжалось еще 2 месяца под наблюдением участкового врача и нефролога поликлиники. Состояние нормализовалось. После этого ежегодно через каждые 2 месяца сдавала мочу на общий анализ и  кровь на креатинин и мочевину. В анализах мочи отмечалась  протеинурия выше 1 г/л, но уровень креатинина сохранялся в пределах нормальных колебаний. Самочувствие оставалось удовлетворительным. Отёки и головные боли не отмечались. В феврале 2004 года  заболела ОРВИ, осложнившейся болями в суставах. Принимала кетонал и найз. При очередной сдаче анализа крови на креатинин обнаружено повышение его уровня до 530 мкмоль/л.  В это же время появились  умеренные отеки на лице, периодически стали беспокоит головные боли. После консультации нефролога больная была направлена в терапевтическое отделение городской больницы. К концу очередного курса стационарного лечения самочувствие нормализовалось, отеки прошли, артериальное давление нормализовалось. Однако изменения в моче и содержание креатинина в крови не нормализовались. Была выписана под наблюдение нефролога и участкового терапевта в поликлинике. Соблюдала диету. Принимала курантил, леспенефрил, гипотензивные препараты. Состояние сохранялось относительно удовлетворительным. В моче выявлялся белок ~1,2 г/л, периодически отмечались гиалиновые и зернистые цилиндры, 2-3 выщелоченных эритроцита. В марте 2009 года после очередного ОРВИ состояние больной вновь ухудшилось: появились отеки, АД плохо поддавалось лечению. Креатинин в крови повысился до 560 мкмоль/л. В связи с обострением вновь направлена в нефрологическое отделение.
     История жизни больной. Родилась в 1967 году.  Закончила среднюю школу, а затем индустриальный техникум по специальности швейное производство.  Работала в различных предприятиях швейного производства. Профессиональных вредностей не было.
В 21 год вышла замуж, имеет двоих детей, семейно-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания.  Отмечает частые ОРВИ, ангины. 
1998 год – операция по поводу варикозных узлов вен правой голени.
1999 год – аппендэктомия.
Вредные привычки. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркоманию, токсикоманию отрицает.
Наследственность. У родственников подобной патологии не было. Отец умер в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда, мать в возрасте 76 лет от сердечной недостаточности.
Анамнез на выявление аллергии.  Непереносимости лекарственных препаратов нет, аллергических реакций на пищевые агенты, запахи не было.
Гинекологический анамнез. Менструации с 14 лет, регулярные, без патологии. 3 беременности, двое родов, один аборт (медицинский), выкидышей не было. 

III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ

Общий осмотр. Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное, поведение активное. Телосложение нормостеническое.  Рост 168 см, масса тела 76 кг. Температура тела 36,7° С. 
Выражение и форма лица. Лицо отечное, бледное. Глазные щели умеренно сужены. Склеры бледные.
Кожные покровы бледные, тургор снижен, обычной влажности  Сыпь, кровоизлияния, расчесы, пролежни, язвы отсутствуют. Слизистые бледно-розового цвета, высыпаний и изъязвлений нет. Подкожная клетчатка умеренно выражена, толщина кожной складки на уровне пупка 2.5 см. На голенях умеренная отечность. Волосы без особенностей, ломкости и выпадения нет. Ногти правильной формы прозрачные, деформации нет.
Лимфатические узлы.  Шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Костно-мышечная система. Внешних отклонений костно-мышечной системы нет. 
При пальпации, поколачивании, нагрузке болезненность в суставах конечностей и позвоночника не обнаружена. Объем движений в суставах полный. Хруст, флюктуация отсутствуют. Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный, уплотнения не обнаружены.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Дыхание носовое,  свободное.  Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носоглотка правильной формы. Пальпация гортани безболезненна, форма правильная, положение нормальное, подвижность не изменена. Грудная клетка правильной формы, деформации нет. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Дыхание ритмичное, глубина нормальная. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация. Грудная клетка безболезненна. Эластичность не изменена. Голосовое дрожание нормальное.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями выслушивается ясный перкуторный звук.
Высота стояния верхушки левого легкого: спереди – на 3 см выше ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка.
Высота стояния верхушки правого легкого: спереди – на 2 см выше ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Топографические 
линии	Справа	Слева	
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная	5 межреберье
6 межребеоье
7 межреберье

8 межреберье
9 межреберье
10 межреберье
На уровне 
11 позвонка	_
_
7 межреберье

8 межреберье
9 межреберье
10 межреберье
На уровне
 11 позвонка	

Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:
справа: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, сумма 6 см; слева: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, сумма 6 см.
Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.
Молочные железы правильной формы, нормальной величины, симметричные. Деформации и отечности нет. Отмечается морщинистость. Соски расположены симметрично на уровне 6-го межреберья по среднеключичной линии, форма правильная. Выделения отсутствуют. При пальпации желез в положении больной стоя и лежа на боку уплотнений не обнаружено.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок при осмотре не виден, Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.
Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии слева. Патологическое дрожание в предсердечной области отсутствует. 
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: левая – 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне 3 межреберья, правая – на 1 см правее грудины в 4 межреберье. Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация. Тоны сердца ритмичные, 76 уд/мин. Звучность 2 тона над аортой повышена. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов. Пульс 70 уд/мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный, напряженный. При аускультации патологических изменений не выявлено. Симптомы ишемии периферических участков конечностей отсутствуют. Артериальное давление: на 150/100 мм рт. ст. 

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розовой окраски, язв, трещин, кровоизлияний нет. Язык: подсушен, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Прикус правильный, кариеса нет. Десны не кровоточат. Миндалины нормальной величины, розовой окраски, налет, гнойные пробки, рубцовые изменения отсутствуют. Акт глотания не изменен.
 Живот округлой формы, симметричный. Выпячиваний и втяжений не отмечается. Свободно участвует в акте дыхания. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. 
Пальпация. При поверхностной и глубокой пальпации патологических изменений не определяется. Пальпация печени: нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.
Перкуссия. При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности. В области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет.
Аускультация. Выслушиваются нормальные кишечные шумы.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр. Гиперемии и припухлости в области почек нет. При осмотре надлобковой области признаков выбухания нет.
Пальпация.  При пальпации в положении стоя удается пальпировать нижние полюса почек, пальпируемые участки гладкие, безболезненные. Пальпация: почки не пальпируются через переднюю брюшную стенку в положении лёжа и стоя. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке (точка локализуется в углу, образованном 12 ребром и позвоночником), реберно-поясничных (находится в месте пересечения 12 ребра и поясничной мышцы) точках и по ходу мочеточников отсутствует.
Перкуссия. Симптом Пастернацкого на момент осмотра отрицательный с обеих сторон. При перкуссии в надлобковой области мочевой пузырь не определяется. Мочеиспускания безболезненны,  4-5 раз в сутки. 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Заметных отклонений в росте, массе и строении тела нет. Щитовидная железа не пальпируется. 

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Головные боли непостоянны, отмечаются при повышении АД свыше 170/100 мм рт.ст. Головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт. Восприятие и внимание не нарушены. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, спокойный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает легко.
В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: хронический гломерулонефрит, смешанный вариант (нефротический и гипертонический).
Осложнение: хроническая почечная недостаточность 2 степени.

Начало заболевания с отеков, повышения артериального давления, изменения в моче (протеинурия выше 1 г/л, цилиндрурия, выщелоченные эритроциты), на фоне общего удовлетворительного состояния организма дают основания считать, что у больной был острый гломерулонефрит. Однако течение заболевания больше года свидетельствует о переходе болезни в хроническое состояние. Выявление в крови повышения креатинина выше 500 мкмоль/л свидетельствуют, что у больной развилась хроническая почечная недостаточность 2 степени. А/Д 150/100 мм рт. ст. позволяет говорить о наличии симптоматической артериальной гипертонии 2 степени.

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.	Общий анализ крови 
2.	Общий анализ мочи
3.	Исследование мочи по Зимницкому
4.	Исследование мочи по Нечипоренко
5.	Биохимические исследования сыворотки крови: общий белок и белковые фракции, СРБ, фибриноген, мочевина, креатинин,  билирубин с фракциями, АСТ, АЛТ, Na, K.
6.	Биопсия печени
7.	Маркёры вирусных гепатитов
8.	Ревматоидный фактор
9.	Волчаночные клетки
10.	АСЛО
11.	Рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма)
12.	УЗИ почек и мочевыводящих путей.
13.	ЭКГ
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови 
Гемоглобин - 98 г/л       
Эритроциты - 3.76х1012/л     
ЦП - 09.0                              
Лейкоциты--5,7х109/л
Эозинофилы - 0%
Базофилы – 0%
Нейтрофилы:
Палочкоядерные  - 1,3%
Сегментоядерные – 58,7%
Лимфоциты - 32%
Моноциты - 8%
СОЭ - 40 мм/ч

Общий анализ мочи
Цвет - светло желтый
Реакция - кислая
Уд. вес - 1010
Прозрачность - неполная
Белок – 3г/л.
Эпителиальные клетки ( плоские) - 1-3 в/п.з. 
Лейкоциты - 2-3 в п/з
Эритроциты: свежих - 3-4 в п/з, выщелоченных – 5-6 в п/з.

Анализ мочи по Зимницкому 

Часы          Количество      Уд. вес	
6-9                      70                1011	
9-12                   40                 1011	
12-15                100                1012	
15-18                190                1002	
18-21                 155                1013	
21-24               150                 1005	
24-3                 120                 1010	
3-6                    100                1003	
Общий диурез за сутки 955 мл. Дневной – 400 мл, ночной 550 мл.

Исследование мочи по Нечипоренко
рН – кислая;
Лейкоциты – 3600/мл.
Эритроциты – 28200/мл.
Цилиндры – 120 /мл.

Биохимические исследования
1.	Мочевина - 9,1 ммоль/л
2.	Креатинин – 487 мкмоль/л
3.	Билирубин общий - 13,5 мкмоль/л 
4.	Непрямой -10,3 мкмоль/л
5.	Прямой - 3,2 мкмоль/л
6.	АСТ 75 МЕ/л, 
7.	АЛТ – 93 МЕ/л
8.	СРБ – 10 мг/л (норма – 1 мг/л)
9.	Фибриноген – 8 г/л
10.	Na - 154 ммоль/л
11.	K – 4,1 ммоль/л

Маркеры вирусов гепатита  В и С.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
1. Anti-HBs  -  отрицательный (-)  
2. Anti HCV – отрицательный (-)
3. HBsAg  - отрицательный   (-)

Иммунология
LE-клетки – не обнаружены.
АСЛО – 1:200
Ревматоидный фактор – 12 ед/мл 

Чрезкожная пункционная биопсия левой почки
Световая микроскопия: препарат представлен корковым слоем до 15 клубочков. В клубочках отмечается умеренное расширение мезангия, небольшое очаговое утолщение базальной мембраны клубочков (БМК). Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии, местами очаговая атрофия эпителия с расширением просвета. Очаговый склероз стромы. Амилоид не найден.
 Иммуногистохимическое исследование: наблюдается выраженное свечение вдоль периферических петель капилляров и в мезангии. Менее интенсивное свечение
IgM и  IgG.  
Электронная микроскопия: в изученном клубочке БМК очагово утолщена, в других – обычного вида с сохранением трехслойности. В мезангии значительное неравномерное накопление мембраноподобного вещества и небольшое количество иммунных комплексов. Видна значительная миграция мезангия на периферию.  Субэндотелиально встречаются электронно плотные депозиты, расположенные субэндотелиально, Реже встречаются внутримембранозные и мезангиальные депозиты. Ножковые отростки подоцитов тотально слиты.
Заключение: мезангиопролиферативный гломерулонефрит 1 типа.

Рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма). Очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено. Корни структурные, синусы свободные, тень сердца без особенностей.
УЗИ органов брюшной полости. В брюшной полости большое количество свободной жидкости. Печень увеличена, структура уплотнена умеренно, желчный пузырь не увеличен, его содержимое гомогенно. Поджелудочная железа уплотнена, не увеличена. Селезенка не увеличена. Обе почки незначительно увеличены. Незначительное расширение чашечно-лоханочной системы с обеих сторон. Паренхима утолщена, отечна с обеих сторон. Мочевой пузырь не изменен.
ЭКГ. Ритм синусовый, регулярный. ЧСС 68 в мин. Горизонтальное положение ЭОС.  Незначительное нарушение процессов реполяризации. 

Консультация окулиста. Глазное дно слегка отечное. Ретинопатия II-III степени.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: хронический мезангиопролиферативный гломерулонефрит 1 типа с нефротическим и гипертензивным синдромами.
Осложнение: хроническая почечная недостаточность 2 степени, гипостенурия; анемия типа анемии хронических заболеваний лёгкой степени. 

Наиболее важные данные получены при биопсии почки: при световой микроскопии показало характерное для гломерулонефрита расширение мезангия и утолщение базальной мембраны клеток (БМК). Иммуногистохимическое исследование выявило отложение иммунных комплексов вдоль периферических петель капилляров и в мезангии. Электронная микроскопия установила характерное утолщение БМК. В мезангии обнаружено значительное неравномерное накопление мембраноподобного вещества и небольшое количество иммунных комплексов. Отмечена значительная миграция мезангия на периферию.  Обнаружены электронно плотные депозиты, расположенные субэндотелиально, а также внутримембранозные и мезангиальные депозиты. Отростки подоцитов оказались тотально слитыми. Эти данные позволяют поставить диагноз мезангиопролиферативного????? варианта хронического гломерулонефрита. 

Вышеуказанные данные характерны больше для мембранозного, а не мембранозно-пролиферативного варианта. Кроме того внутри самого нефрита различают стадии нефрита, а не типы (см. Б.И. Шулутко. Справочник терапевта. 2014).

Уровень креатинина выше 400 мкмоль/л, никтурия, удельный вес, не превышающий 1013 при пробе Зимницкого позволяют подтвердить наличие ХПН 2 степени, гипостенурию. Нв 98 г/л свидетельствует о том, что анемия лёгкой степени и, скорее всего, типа анемии хронических заболеваний. Динамическое наблюдение подтверждает наличие симптоматической артериальной гипертонии 2 степени.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 8

I.	ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.	Шнайдер Маргарита Львовна.
2.	37 лет.
3.	Профессия: бухгалтер.
4.	Место работы: пенсионный фонд.
5.	Семейное положение: замужем. 
6.	Место жительства: Нальчик.
7.	Дата госпитализации – 12.02.15.
8.	Страховой полис №        .
9.	Страховое общество – ФОМС.

II. АНАМНЕЗ

Жалобы. Больная жалуется на похудание, выраженную общую слабость, утомляемость, нарушение сна, дрожь в руках, тревожность, раздражительность, периодически появляющееся чувство жара (1-2 раза в неделю), повышенную потливость. Беспокоят также  сердцебиения, периодическое повышение артериального давления, жидкий стул (1-2 раза в неделю), Отмечает появление одышки при быстрой ходьбе по ровному месту и при подъёме по лестнице на 3 этаж и выше. Иногда одышка появляется при  наклоне вперед и горизонтальном положении в виде приступов. При этом появляется сухой кашель.
История настоящего заболевания. Больная не может определенно указать, когда началось заболевание. Однако отмечает, что тревожность, слабость, нарушения сна у нее отмечались еще 10 лет назад и с тех пор усиливались, несмотря на выполнение рекомендаций невропатолога, к которому неоднократно обращалась. Примерно с этого же времени стала отмечать периодически возникающие приступы сердцебиения и повышения преимущественно систолического артериального давления до 140-160 мм рт. ст. Участковый врач, к которому больная регулярно обращалась, расценивал эти проявления как вегетативно-сосудистую дистонию. В последние 2 года сердцебиения стали более частыми, стала ощущать одышку при ходьбе и подъеме по лестнице, небольшие отеки на ногах. В марте 2014 была госпитализирована в городскую больницу, где был выставлен диагноз мерцательной аритмии, ХСН II б стадии,  2 функциональный класс по NYHA. Здесь же  впервые обнаружено увеличение щитовидной железы и наличие в ней узлов. Больная получала лечение мерказолилом, бета блокаторами, ИАПФ, диуретиками, препаратами, улучшающими метаболизм сердечной мышцы. Состояние больной улучшилось. Была выписана на амбулаторное лечение. Вскоре состояние вновь ухудшилось, и она была госпитализирована в эндокринологическое отделение Республиканской клинической больницы МЗ КБР, где  с диагнозом: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст, больной было проведено лечение: мерказолил, анаприлин, дигоксин, фенозепам, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин, эгилок. Состояние больной улучшилось: чувство сердцебиения и тахикардия стали непостоянными, снизилось артериальное давление, уменьшилась слабость. От предложенного оперативного лечения отказалась. Была выписана. Однако, несмотря на проводимое амбулаторно лечение, состояние больной стало прогрессивно ухудшаться. Общая слабость стала выраженной, сон резко ухудшился, появилась и стала усиливаться одышка, сердцебиение стало постоянным, вновь появились отеки на голенях. Стул 2 раза в день, временами жидкий. Похудела на 8 кг. В связи с прогрессированием заболевания вновь направлена в клинику для стационарного лечения.
История жизни больной. Родилась в Пятигорске. Возраст родителей на момент рождения: мать 23 года, отец-25 лет. Была первым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально, соответственно своему возрасту, от сверстников не отставала. Условия жизни в детстве удовлетворительные, питание нормальное.
Образование высшее  - закончила Ростовский финансово-экономический университет. 
С 1999 г.  живет в Нальчике.  В течение 15 лет работает бухгалтером в различных организациях.  Профессиональных вредностей нет. 
Гинекологический анамнез. Менархе с 13 лет, по 4 дней, через 28-30 дней, обильные, болезненные. Беременностей 4. Роды 2. Медицинских абортов 2 (оба по собственному желанию). Беременность протекала без особенностей, роды прошли без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Последний осмотр гинеколога в сентябре 2014 года: патологических изменений не выявлено.
Семейно-бытовой анамнез. Замужем. Проживает в трехкомнатной квартире с мужем и двумя детьми. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питание разнообразное, сбалансированное.
Вредные привычки: наличие вредных привычек отрицает.
Перенесенные заболевания. В детстве часто болела ОРЗ, ОРВИ, ангинами. Перенесла  краснуху и ветрянку. После вторых родов страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей (принимает курсами детралекс).
Наследственность. Отец умер в возрасте 58 лет от инфаркта миокарда, мать жива, страдает артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, варикозной болезнью. Брать 34 лет здоров.
Аллергологический анамнез.  Непереносимости лекарственных препаратов нет, аллергических реакций на пищевые агенты, запахи не было.
Эпидемиологический анамнез. Гепатиты, туберкулез, венерические заболевания в семье отрицает. 

III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ

Общий осмотр. Состояние больной средней тяжести,  положение в постели  активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое.  ИМТ - 20. Нарушений осанки при вертикальном положении тела и походки не наблюдается. Температура тела - 37°С.
Выражение и форма лица. Лицо округлое, симметричное, физиологической окраски.
Носогубные складки симметричны. Углы губ находятся на одном уровне; трещин, заед, высыпаний нет. Губы физиологической окраски. Контуры шеи сглажены. Цвет кожи на шее физиологический. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. 
Кожные покровы. Кожные покровы физиологической окраски,  умеренно влажные, чистые, эластичные. Оволосение по женскому типу. Ногти не изменены. На голенях расширенные, вздутые, извитые вены.
Подкожная жировая клетчатка.  Распределение равномерное. Толщина кожной складки на уровне пупка 2 см. Отеков нет. Пастозность стоп.
Лимфатические узлы. При осмотре периферические лимфатические узлы не видны. Шейные, подмышечные, подколенные лимфатические узлы пальпировать не прощупываются.   Удается пальпировать лишь одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 3-5 мм, мягко эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Костно-мышечная система. Внешние нарушения скелета не наблюдаются. Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформация, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяется. Движения в суставах в полном объеме. Наблюдается легкий тремор пальцев рук.
Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Болезненность при пальпации отсутствует.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Межреберные промежутки не расширены, над - и подключичные ямки выражены. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Пальпация. При пальпации грудная клетка безболезненна. Ригидность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаково выражено с обеих сторон
Перкуссия. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется везикулярное дыхание одинаковой звучности.
Верхняя граница легких с обеих сторон на 3-4 см выше уровня ключиц. 

Нижние границы легких

Топографические 
линии	Справа	Слева	
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная	5 межреберье
6 межребеоье
7 межреберье

8 межреберье

9 межреберье
10 межреберье
На уровне 
         11 позвонка	_
_
7 межреберье

8 межреберье

9 межреберье
10 межреберье
На уровне
       11 позвонка	

Подвижность нижних краев легких по средней аксиллярной линии: слева – 8 см, справа – 5 см.
Аускультация. Над всей грудной клеткой выслушивается везикулярное дыхание. В подмышечных областях выслушиваются единичные сухие хрипы. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуализируется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.
Пальпация. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Толчок ограниченный, умеренной силы, резистентности, площадью ≈ 2 см2. Систолического и диастолического дрожания не выявлено.
Перкуссия.  Границы относительной сердечной тупости: правая – 5 межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, верхняя – по 3 ребру. 
Аускультация. Тоны сердца аритмичные????????????, слегка ослабленные. I тон над верхушкой сердца  громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над аортой. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Выслушивается cистолический шум с эпицентром в 5 точке аускультации.
Исследование сосудов. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 110 уд / мин., умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена. Ригидность, патологическая извитость сосудов отсутствует.
Набухание, видимая пульсация наружных ярёмных вен отсутствует, положительный венный пульс отсутствует. Расширены поверхностные вены обеих ног по типу вариказных, умеренной степени. Отёков нет. 
Артериальное давление на правой руке 140/85 мм рт. ст., на левой руке 135/80 мм рт. ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр.  Губы розовые, высыпаний, трещин нет. Дёсны розовые. Все зубы сохранны, кариеса нет.  Язык розовый, влажный, сосочки выражены, налета нет. Задняя стенка глотки гладкая, блестящая, физиологической окраски. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок нет.
Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. 
Пальпация. При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца диаметром до 1 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.
Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Желудок при пальпации безболезненный.
Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен.  Размеры печени по Курлову 9-9-7 см.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Гипоталамо-гипофизарная система. Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.
Щитовидная железа. Глазные щели расположены симметрично. Отмечается гиперпигментация вокруг глаз. Слизистая склеры, конъюнктивы физиологической окраски. Зрачки одинаковые, правильной формы. Прямая реакция на свет живая, содружественная. Симптомы Грефе, Краусса отрицательные. Положительные симптомы Мебиуса, Штельвага. Нистагм отсутствует. Тремор конечностей отсутствует. 
Визуально определяется увеличение щитовидной железы, она пальпируется, при этом определяется диффузное увеличение долей и перешейка щитовидной железы; железа уплотнена, с бугристой поверхностью, безболезненна, подвижна; определяются узлы в обеих долях.
Поджелудочная железа. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.
Паращитовидные железы. Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Синдромы Хвостека и Труссо отрицательные.
Надпочечники. Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. 
Половые железы. Вторичные половые признаки развиты нормально.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, речь внятная. Ориентация во времени и пространстве правильная. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Легко идет на контакт, но быстро устает. В процессе разговора вспотела. Больная отмечает, что ей трудно сосредоточиться на одном деле. Сон нарушен: засыпает трудно, часто просыпается. Память сохранена. Больная раздражительна, вспыльчива, психика лабильна. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Парезов и параличей нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Походка ровная. Движения координированы, равновесие сохранено. Сухожильные рефлексы оживлены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки обычной величины, одинаковые, реакция на свет сохранена. 
Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. 

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: диффузно-узловой токсический зоб 2 степени (по ВОЗ). Подозрение на загрудинную локализацию узлов щитовидной железы??????????????. Нужно-ли??? Для 3-го курса такое усложнение едва ли необходимо
Осложнение: симптоматическая, преимущественно систолическая  артериальная гипертония. Тиреотоксическое  сердце с нарушением ритма по типу фибрилляции предсердий???????? и ХСН II стадии, 2 функциональный класс (по NYHA). 
Сопутствующее заболевание: варикозная болезнь нижних конечностей.

Анамнез больной указывает на наличие диффузно-узлового токсического зоба. Данные настоящего обследования больной позволяют согласиться с ранее выставленным диагнозом.
Наличие у больной видимого и пальпируемого увеличения щитовидной железы, её уплотнение,  наличие в ней множества узлов, принимая во внимание  отсутствие болезненности и подвижность железы, положительные симптомы Мебиуса, Штельвага  позволяют ставить диагноз диффузно-узлового зоба II степени по классификации ВОЗ.
Жалобы больной на выраженную общую слабость, утомляемость, нарушение сна, дрожь в руках, тревожность, раздражительность, периодически появляющиеся чувство жара, повышенная моторика кишечника характерны для токсического зоба.
Сердцебиения, расширение перкуторных границ сердца???????, пастозность стоп могут быть связаны с развитием тиреотоксического сердца и ХСН. 
Непродуктивный кашель, одышка в покое и, в особенности, при наклоне туловища вниз и при горизонтальном положении возможны в случае загрудинной локализации узлов щитовидной железы.

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.	Общий анализ крови
2.	Общий анализ мочи
3.	Анализ кала
4.	Билирубин в крови
5.	Липидограмма
6.	Мочевина крови
7.	Креатинин крови
8.	Общий белок + фракции
9.	АСТ
10.	АЛТ
11.	ГГТП
12.	Натрий, калий, хлор  крови
13.	Протромбиновый индекс
14.	ТТГ. Т3, Т4
15.	Антитела к ткани щитовидной железы
16.	УЗИ щитовидной железы
17.	Сцинтиграфия щитовидной железы
18.	ЭКГ
19.	Эхокардиография
20.	Флюорография
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови  
Эритроциты  - 4х1012/л
Гемоглобин  - 110 г/л 
Цветовой показатель - 0,8
Тромбоциты – 151х109/л 
Лейкоциты - 6,1х109/л
Сегментоядерные - 46%
Лимфоциты - 46%
Моноциты - 6%
СОЭ - 26 мм/ч 

Общий анализ мочи 
Цвет - желтый
Уд. вес - 1012 
Прозрачная
Реакция - кислая
Белок - не обнаружен
Лейкоциты 0 - 1 в п/з
Эпителий плоский 1 - 2 в п/з

Копрограмма
Макроскопическое исследование:
Форма: оформленный
Цвет: коричневый
Нейтральный жир   +
Мыла   +
Неперивариваемая клетчатка +
Крахмал  +
Лейкоциты- 1-2 в п/з

Кал на яйца глист
Заключение: яйца глист не обнаружены

Биохимические исследования
Билирубин общий - 14 мкмоль/л (N 8,5-20,5 мкмоль/л)
Калий - 5 ммоль/л (N 3,5-6,5 ммоль/л)
Натрий - 141 ммоль/л (N 126-152 ммоль/л)             Поменять все нормы,  здесь, а,
Хлор - 111 ммоль/л (N 98-107 ммоль/л)                   если есть  и в других местах,
Мочевина - 5,14 ммоль/л (N 1,7-7,5 ммоль/л)            на те цифры что приведены
Креатинин – 76 мкмоль/л (N 35 – 140 мкмоль/л)  в нашем учебник  «Пропедевтика».
Мочевая к-та 249,0 ммоль/л (N 200 – 380 ммоль/л)  Нельзя допускать разночтение,
Общий белок - 70 г/л (N 65-85 г/л)                              тем более, что цифры, которые 
Альбумины - 37 г/л (N 38-44 г/л)                                даются в разных справочниках 
АЛТ - 25,2 МЕ/л (N 7-53 МЕ/л)                                   - плагиат. Ни у кого собственных 
АСТ - 35,5 МЕ/л (N 11-47 МЕ/л)                                 данных нет, поэтому считать, что 
ГГТ - 28,5 МЕ/л (N 20-75 МЕ/л)                                  эти точные, а те – нет -никаких
ЛДГ - 196,9 МЕ/л (N  90-280 МЕ/л)                            оснований.
ПТИ - 86% (N 80-105%)
 Липидограмма
Холестерин - 4,24 ммоль/л
ЛПНП - 2,79 ммоль/л
ЛПВП - 1,26 ммоль/л
ЛПОНП - 0,19 ммоль/л 
Триглицериды - 0,94 ммоль/л

Гликемический профиль 
8.00 - 6,1 ммоль/л
10.00 - 10,4 ммоль/л
14.00 - 6,7 ммоль/л
19.00 - 6,4 ммоль/л
22.00 - 5,7 ммоль/л

Гормональные исследования
Т3  общий - 4,53 нмоль/л  (N 1,2 - 2,8 нмоль/л)
Т3  свободный – 10,2 пмоль/л  (N  2,6 – 5,2 пмоль/л)
Т4общий  - 225,4 нмоль/л  (N  62 - 162 нмоль/л).
Т4  свободный – 31,4 пмоль/л  (N  9,0 – 22.0 пмоль/л)
ТТГ – 0,1 мЕд/л (0,4– 4,0 мЕд/л)
Антитела к тиреоглобулину – 22 Ед/мл (N  0 – 18 Ед/мл)
Антитела к тиреоидной пероксидазе – 8,6 Ед/мл (N  <5,6 Ед/мл)
Кальцитонин – 12,4 нмоль/л   (N  5,5 – 28 нмоль/л)

УЗИ щитовидной железы
Расположение обычное, форма типичная. Размеры: правая доля 51х20х23 мм, левая 53х22х25 мм. Объем щитовидной железы 25,6 см3. Эхоструктура с выраженными диффузными изменениями, эхогенность не изменена. Перешеек 6 мм. Контуры ровные, нечеткие. В правой доле ближе к перешейку визуализируются узлы 0,8 см и  1,2 см с гипоэхогенным ободком вокруг. В левой доле ближе к перешейку узел – 0,7 см.
Общая васкуляризация железы усилена.
С обеих сторон визуализируется единичные лимфоузлы максимально до. 0,8 см

Электрокардиография
Ритм: фибрилляция предсердий
ЭОС: норма
ЧСС: 105
Уплощение  зубца Т в I, II, aVL и aVf  отведениях.  Отрицательный зубец Т в  V2-V5.
Заключение: фибрилляция предсердий, единичная желудочковая экстрасистолия. Диффузные нарушения процессов реполяризации. Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ.

Эхокардиография
    Парастернальная позиция: диастолический размер полости левого желудочка  - 6,2 см  (N = до 5,6 см).     Систолический размер полости левого желудочка -  3,4 см
    Движение перегородки (нормальное, парадоксальное, неопределенное).     Толщина межжелудочковой перегородки    -  1,0 см (N = 0,7 - 1,1 см). Толщина задней стенки левого желудочка – 0,8 см (N = 0,7 - 1,1 см). Левое предсердие – 4,1 см  (N = до 3,7 см). Просвет корня аорты – 3,1 см (N = 2,0 - 3,7 см). Раскрытие створок аортального клапана в систолу 1,6 см  (N = 1,5 - 2,6 см). Правый желудочек (положение на спине, на левом боку) 2,9 см (N = до 2,6 см на спине, до 3,0 см на левом боку).
    Четырехкамерная позиция: правый желудочек – 6,9х4,3 см (N = 6,7 x 3,6 см). Левый желудочек  - 8,2х5,1 см  (N = 7,5 x 4,6 см). Правое предсердие -  4,6х3,7 см (N = 4,5 x 3,7 см). Левое предсердие - 5,0х4,3 см  (N =4,8 x 4,0 см). ФВ - 50%  (N => 55%) 

Допплер КС
    Митральный клапан: скорость диастолического потока  - 120 см/с (N = 60 - 130 см/с). Трикуспидальный клапан: скорость диастолического потока - 52 см/с (N = 30 - 70 см/с). Аорта: скорость систолического потока  - 85см/с  (N = 100 - 170 см/с). Выходной тракт левого желудочка: скорость систолического потока  - 62 см/с (N = 70 - 110 см/с). Клапан легочной артерии: скорость систолического потока  -  60 см/с
(N = 60 - 90 см/с). Регургитация на митральном клапане (++). 
Заключение: расширение полости ЛЖ и ЛП, расширение полости ПЖ. Клапанные структуры интактны.  Регургитация на МК. 

 Сцинтиграфия щитовидной железы 
На сцинтиграмме в передне-задней проекции визуализируется щитовидная железа, расположенная низко над грудиной. Обе доли и перешеек увеличены (левая доля в большей степени, чем правая), контуры нечеткие. Накопление (расшифровать!!!!!!) РФП в паренхиме обеих долей повышено, левая доля накапливает больше, чем правая, распределение неравномерное. В среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа. В верхней части правого легкого под ключицей участок (3х2 см) накопления РФП, сливающееся со средостением.

Рентгенография грудной клетки
 Справа в верхнем легочном поле определяется инфильтративная тень средней интенсивности с четкими наружными контурами, медиальным краем сливающееся с тенью средостения, на боковой рентгенограмме указанное образование расположено в заднем отделе верхней части  средостения. 

Компьютерная томография шеи.
В проекции правой доли образование 3х2,3х4 см, спускающееся в грудную полость на 7 см. Смещение трахеи и  гортани не наблюдается
 Заключение: картина соответствует загрудинному зобу.

Консультация хирурга 
Заключение: диффузно-узловой зоб 4 степени (по Николаеву), загрудинный узел, тиреотоксикоз II ст.
Рекомендовано:
1. Оперативное лечение в плановом порядке.
2. Цитология узлов

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание - диффузно-узловой токсический зоб 2 степени с частичной загрудинной локализацией (по ВОЗ).
Осложнения: тиреотоксическое сердце с нарушением ритма в виде мерцательной аритмии, тахисистолический вариант, редкая желудочковая экстрасистолия. 
ХСН II А стадия, 2 функциональный класс (по NYHA). ???????
В план обследования надо ввести тест с 6-и минутной ходьбой!!!!!!!
 Симптоматическая артериальная гипертония, нарушение толерантности к углеводам.
Сопутствующее заболевание: варикозная болезнь нижних конечностей. Анемия лёгкой степени, как анемия хронического воспаления или сердечной недостаточности. Клинически незначимая регургитация на митральном клапане.

А инфильтративная тень в правом лёгком???????? Если имеется в виду загрудинный зоб, тогда так писать нельзя! Инфильтрация в лёгком – это никак не может быть загрудинным зобом.

Увеличение размеров щитовидной железы и выявление в неё нескольких узлов небольшого размера подтверждает предварительный диагноз о наличии у больной диффузно-узлового зоба небольших размеров?????. Повышение уровня гормонов щитовидной железы  со снижением содержания ТТГ свидетельствуют о тиреотоксикозе.
Наличие мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистол, диффузные нарушения процессов реполяризации и блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ, обнаруженных на ЭКГ, подтверждают диагноз тиреотоксического сердца.
Расширение камер сердца и снижение фракции выброса при отсутствии изменений, характерных для ИБС или клинически значимых клапанных поражений, также подтверждают диагноз тиреотоксического сердца и наличие сердечной недостаточности.
Определение гликемического профиля выявило значительную гипергликемию, однако её полная нормализация в пределах 4-х часов свидетельствует, что речь идёт не о сахарном диабете, а о нарушении толерантности к глюкозе.
Hb 110 г/л показывает наличие анемии лёгкой степени. Генез её, скорее всего, сложный: анемия хронических заболеваний или сердечной недостаточности. Для уточнения необходимо исследование сывороточного железа и ферритина, эрироцитарного ферритина, трансферрина, % насыщения трансферрина, растворимых его рецепторов, ферропортина, гепсидина, В12, фолиевой кислоты и эритропоэтина.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 9

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.	Собчак Анатолий Петрович.
2.	68 лет. 
3.	Адрес: г. Пятигорск, ул. Буденовская, д. 12, кв. 56.
4.	Инженер-технолог.
5.	В настоящее время на пенсии.
6.	Дата поступления - 05.03.2014 г.

II. АНАМНЕЗ

Жалобы. Больной поступил с жалобами слабость, потливость, непостоянное повышение температуры по вечерам, боли в костях, а также на увеличение лимфатических узлов на шее.
История настоящего заболевания. Считает себя больным с 2009 года, когда впервые появилась слабость, по поводу которой обратился к участковому врачу и при обследовании были обнаружены изменения в крови. Был проконсультирован гематологом;  поставлен диагноз «хронический лимфолейкоз».  Прошел стационарное обследование в гематологическом отделении краевой больницы. Диагноз подтвержден. Цитостатическая терапия не проводилась. Были даны рекомендации немедикаментозного характера. Находился под наблюдением гематолога. Периодически принимал витамины. В 2011 г. обнаружена лимфаденопатия, но в целом состояние оставалось относительно удовлетворительным.
С декабря прошлого года состояние стало ухудшаться. Слабость нарастала, снизился аппетит, присоединилась потливость. По вечерам стала появляться субфебрильная температура. Похудел. В январе 2012 была назначена терапия хлорбутином (2 раза в неделю по 4 мг, поливитамины.).  Состояние стабилизировалось. В конце 2013 г. состояние стало ухудшаться,  вновь появилась слабость, потливость, субфебрильная лихорадка. Больной был направлен в клинику.
История жизни больного. Родился в Буденновске. Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учеба серьёзных проблем не доставляла. Окончил химико-технологический техникум. Работал на производстве пластических масс.
Семейный анамнез.  Женат. Жена также работает. Трое детей. Материально обеспечен. Живет в 4-х комнатной квартире, бытовые условия удовлетворительные.  Питание полноценное, регулярное.
Условия труда. Работа связана с контактом с различными химическими соединениями, используемыми в производстве пластических масс и продукции из них. Работа не связана с физическими и эмоциональными нагрузками, с переохлаждениями или воздействием других негативных экологических факторов. 
Перенесенные и сопутствующие болезни. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп, частые бронхиты. В последние 6 лет страдает хроническим гастритом. Травм и оперативных вмешательств не было.
Наследственность. Онкологическими заболеваниями в семье никто не страдал. Отец умер от инсульта. Мать жива, страдает гипертонией и ожирением. У старшего брата гипертония и какие-то проблемы с сердцем. Сестра здорова. Дети не болеют.
Анамнез на выявление аллергии. Аллергических заболеваний не было. Аллергические реакции на медикаменты, бытовую химию и химикаты, используемые, на работе не наблюдались. 
Вредные привычки. Курит с 16 лет. Последние 10-15 лет выкуривает по 1 пачке сигарет в сутки. Алкоголь употребляет по праздникам и выходным дням, примерно по 200 мл водки. Наркотики не употребляет.

III.	НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр
Общее состояние средней степени тяжести. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.60 С. Выражение лица спокойное.
Кожные покровы обычной окраски, теплые, влажные, без высыпаний и очагов депигментации. Ногти нормальной конфигурации, без внешних изменений. Волосы здоровые. Подкожная клетчатка развита умеренно, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.
Лимфатические узлы. Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы увеличены до размеров фасоли, эластично-тестоватые, несколько расплывчатые, безболезненные, не спаянные между собой и с кожей. Кожа над ними нормальной температуры и окраски, без изъязвлений и нагноений.  Затылочные, подключичные, кубитальные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. 
Костно-мышечная система. Осанка не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность костей черепа, ребер, тазовых костей, остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. 
 Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы слегка безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила не снижена,  одинаковая с обеих сторон.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет. Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань не деформирована, припухлостей в области гортани нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренно выражены, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.
Пальпация. Грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое. 
Перкуссия.  
Высота стояния верхушек – на 2 см выше уровня ключицы с обеих сторон. Ширина полей Кренига: справа – 4 см, слева - 3см. 

Нижние границы легких

Топографические 
линии	Справа	Слева	
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная	5 межреберье
6 межребеоье
7 межреберье
8 межреберье
9 межреберье
10 межреберье
На уровне 
        11 позвонка	_
_
7 межреберье
8 межреберье
9 межреберье
10 межреберье
На уровне  
      11 позвонка	

Аускультация. Дыхание везикулярное, над симметричными участками легких одинакова, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Шум трения плевры отсутствует.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. При осмотре область сердца  не изменена, Выпячиваний и патологических пульсаций нет.
Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см внутри от левой среднеключичной линии. Патологического дрожания в области сердца не выявлено. 
Аускультация. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 76 ударов в минуту. Дополнительных органических и функциональных шумов нет. 
Аускультация. Тоны сердца ясные ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 76 в мин. АД 130/85 мм рт.ст.
Исследование сосудов. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение умеренно повышено. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Пульс 70 ударов в  минуту.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, миндалины не увеличены. Десны бледно-розовой окраски. Кариозных зубов нет.
Живот обычной формы, симметричен, в объеме не увеличен. Окружность талии на уровне пупка 94 см. Мышцы активно участвуют в дыхании. 
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом  Щеткина-Блюмберга отрицательный.  При глубокой пальпации патологические изменения со стороны кишечника не обнаружены. 
Перкуссия. Перкуторный звук над брюшной полостью коробочный.
Печень. Край печени прощупывается по среднеключичной линии на уровне реберной дуги; эластичный, гладкий, безболезненный.  Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси,  Ортнера,  Кера отрицательны. Селезенка прощупывается у края реберной дуги. 
Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, срединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см. 
Аускультация. Над животом выслушиваются редкие шумы перистальтики кишечника.
Селезенка. Пальпируется у края левой рёберной дуги в положении лёжа на правом боку. Перкуторные размеры 12х6 см. 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Вторичные половые признаки развиты нормально. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо овальное,  выражение нормальное. Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо - гипер - и парестезий нет. Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

IV.	ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: хронический лимфолейкоз, 2 стадия.

Данный предварительный диагноз преимущественно опирается на анамнез. Со слов больного у него был выявлен лимфолейкоз и проводилось лечение. Его жалобы на общую слабость, потливость, непостоянный субфебрилитет в течении нескольких лет на фоне лимфаденопатии также в определённой мере характерны для хронического лимфолейкоза. Подтверждающими этот предварительный диагноз является и умеренное увеличение селезёнки. Эти изменения соответствуют примерно 2 стадии заболевания.

 V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови
2. Группы крови и Rh фактор
3. Анализ крови на сахар 
3. Биохимический анализ крови (креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза)
4. Анализ крови на ВИЧ, RW 
5. Общий анализ мочи 
6. Обзорная флюорография 
7. УЗИ органов брюшной полости
8. ЭКГ 
9. Миелограмма 

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови
Эритроциты  4,0х1012 /л
Гемоглобин 125 г/л
ЦП 0,9
Ретикулоциты 10%
Тромбоциты - 220х109/л
Лейкоциты - 35х109/л
Палочкоядерные - 13%
Сегментоядерные - 2%
Эозинофилы – 0%
Лимфоциты – 84%
Моноциты – 1%
Клетки Боткина-Гумпрехта 2-4 в п/з
СОЭ – 25 мм в час

2. Миелограмма
Миелокариоциты - 350х109 /л
Мегакариоциты – 0,03х109 /л
Лимфоциты – 95%
Миелобласты - 3%
Эритробласты – 1,5%

3. Биохимический анализ крови
Общий белок - 68,5 г/л
Креатинин - 94 мкмоль/л
Мочевина - 3,88 ммоль/л
АСТ - 49,8 МЕ/л
АЛТ 28 МЕ/л
Билирубин - 18 мкмоль/л (прямой -  6,2 мкмоль/л, непрямой - 11,8 мкмоль/л.
Глюкоза - 3,8 ммоль/л

4. Анализ крови на
 ВИЧ - отрицательный
 RW - отрицательный

5. Группа крови - II(A), Rh+

6. Общий анализ мочи
Цвет - желтый
Прозрачность - полная
Плотность - 1006
Реакция - кислая
Эритроциты - 0 в п/з
Лейкоциты - 2-3 в п/з
Эпителий пл. - 3-4 в п/з
Белок - следы
Цилиндры зернистые - 0-1 в п/з

7. ЭКГ. PQ – 0,16 c, QRS – 0,09 c, QT 0,36 c,  RR – 0,80 c.  Ритм синусовый, регулярный. 75 в мин.  ЭОС не смещена. Незначительные реполяризационные изменения. 

8. Обзорная флюорография легких. Инфильтративно-очаговые изменения отсутствуют. Корны структурны, слегка тяжисты. Прикорневые лимфатические узлы слегка увеличены.
9. УЗИ органов брюшной полости. Контуры печени ровные. Размер правой доли 110 мм, левой доли 60 мм.  Эхоструктура однородная. Сосудисто-билиарная сеть не изменена. Воротная вена – 10 мм.  Желчный пузырь: форма грушевидная, 8х3 см,  стенки не изменены.
Поджелудочная железа: 22х10х12 мм.  Эхогенность  нормальная.
Селезенка: 128х63 мм, структура однородная. Селезеночная вена 9 мм.
Правая почка: Контур ровный, 90х45 мм, лоханочная система без изменений.
Левая почка: Контур ровный, 98х48 мм, лоханочная система без изменений.
Заключение: органы брюшной полости без существенных изменений.

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: хронический лимфолейкоз, типичное течение, 2 стадия

Данные периферической крови, где имеется лейкоцитоз 35х109/л, из которых 84% лимфоцитов и костного мозга, в котором выявляется гиперклеточность и 95% миелокариоцитов составляют лимфоциты, позволяют подтвердить диагноз хронического лимфотического лейкоза. Отсутствие высокого лейкоцитоза, анемии подтверждают 2 стадию болезни.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 10

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.	ФИО – Медведова Ирина Александровна.
2.	Возраст: 37 лет.
3.	Адрес: ул. Суворова д.78, кв. № 36.
4.	Место работы: школа № 23, должность – преподаватель.
5.	Дата поступления:19.01.14.
6.	Страховой полис №        .
7.	Страховое общество – ФОМС.
II. АНАМНЕЗ
Жалобы. Больная поступила с жалобами на  боли и ощущение скованности в мелких суставах кистей, стоп (межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых, голеностопных). Боли в суставах и ощущение скованности более выражены утром, продолжаются около одного часа после пробуждения. Временами отмечаются боли в плечевых, коленных суставах. Наблюдается выраженная общая слабость, вялость, временами субфебрильная температура.
История настоящего заболевания. Заболевание началось в 2007 г., когда стала отмечать припухлость, боль, скованность в суставах кистей обеих рук (межфаланговых, пястно-фаланговых). Обратилась к участковому врачу. Была направлена на консультацию к ревматологу. Выставлен диагноз ревматоидный артрит. Получала метилпреднизолон и метотрексат. Доз лекарств не помнит. Наблюдался хороший клинический эффект. Через 6 месяцев прием метилпреднизолона был прекращен, но лечение метотрексатом в таблетках продолжалось. Данное лечение проводилось до января 2013 г. Затем прием метотрексата прекратила по собственной инициативе. В сентябре 2013 г. самочувствие ухудшилось. Вновь появились боли и скованность в мелких суставах кистей. Суставы припухли. Вскоре боль, припухлость, скованность появились и в мелких суставах стоп. Консультирована ревматологом. Рекомендован прием сульфасалазина, найза и метилпреднизолона. Эти препараты принимала два месяца, наступило улучшение. Дальнейший прием медикаментов прекратила. Через месяц состояние вновь ухудшилось. Появилась болезненность  в правой кисти, затем в левой; позже боль перешла на плечевые и локтевые суставы. В связи с обострением заболевания направлена в ревматологическое отделение областной больницы.
История жизни больного. Родилась в 1970 году в Белгороде. Со слов матери, в детстве часто болела простудными заболеваниями. С 7-и лет пошла в школу. Училась удовлетворительно. Закончила педагогический институт. Работала в школе преподавателем географии. 
Менструации с 13 лет, регулярные, продолжительностью 2-3 дня. Замужем. Беременностей три, одно искусственное прерывание. Родила двоих детей. Сейчас им 16 и 12 лет. В настоящее время проживает в четырехкомнатной квартире. Муж директор строительной фирмы. Материально обеспечены.  Питание регулярное, полноценное, 4 раза в день. 
Перенесенные заболевания. Перенесла почти все детские инфекции. Взрослым часто болела ангиной. 
Наследственность. Наследственных заболеваний в семье не знает. Отец умер от инсульта в возрасте 72 лет, мать болела бруцеллезом, сахарным диабетом и умерла от инфаркта миокарда. Дети здоровы.
Вредные привычки: не курит. Алкоголь ранее употребляла умеренно, по праздникам не более 100 г. Наркотики не употребляет.
Анамнез на выявление аллергии. У больной отмечалась аллергическая реакция с развитием шока после инъекции цефтриаксона. Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, пыльцы растений не отмечает.
Эпидемиологический анамнез. Контакта с инфекционными больными не имела. За пределы РФ не выезжала. Страдает хроническим гайморитом. Операции - тонзилэктомия, гайморотомия в 1992 году.
Страховой анамнез. Последний больничный лист с 24 декабря 2013 года.
III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общий осмотр. Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Астенического телосложения.  Рост 165 см, масса тела 58 кг. 
Выражение лица озабоченное. Форма лица не изменена. Глаза ясные, открытые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая.  Патологические глазные симптомы отсутствуют.
Кожные покровы бледноватые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермографизм белый, нестойкий. Волосяной покров соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо,  толщина кожной складки на уровне пупка 1,5 см. 
Лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами около  0,5 см, эластической консистенции, безболезненные, с подлежащими тканями не спаяны.
Мышечная система развита слабо. Мышцы при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус одинаков с обеих сторон. Мышечная сила ослаблена.
 Суставы. Кисты рук деформированы, отечны,  наблюдается веретенообразное утолщение пальцев. Имеется умеренно выраженная ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов. Кожа над ними гиперемирована, теплая. Межпястные мышцы атрофичны. Активные и пассивные движения в суставах кисти ограничены. Стопы – умеренная латеральная девиация и деформация больших пальцев. Крупные суставы без видимых внешних изменений.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Грудная клетка астеничная, без деформаций.  Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту Вспомогательная дыхательная мускулатура в дыхательном акте не участвует. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная при пальпации. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочной звук над всеми участками грудной клетки.
Высота стояния верхушек – на 3 см выше уровня ключицы с обеих сторон. Ширина полей Кренига: справа – 4 см, слева - 4 см. 

Нижние границы легких
Топографические 
линии	Справа	Слева	
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная	5 межреберье
6 межребеоье
7 межреберье

8 межреберье
9 межреберье
10 межреберье
На уровне 
11 позвонка	-
-
7 межреберье

8 межреберье
9 межреберье
10 межреберье
На уровне
11 позвонка	

Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линии: слева – 8 см, справа – 5 см.
Аускультация. Над всей грудной клеткой выслушивается везикулярное дыхание. В подмышечных областях выслушиваются единичные сухие хрипы. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. 
Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичрой линии в 5 межреберье. Патологическое дрожание грудной клетки в предсердечной области отсутствует.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - на уровне 3-го ребра по окологрудинной линии, левая - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Поперечный размер относительной тупости сердца - 3+7,5=10,5 см. 
Аускультация. Тоны сердца ритмичные, нормальной звучности. ЧСС 80 в 1 минуту. Шумов нет. 
Исследование сосудов: При осмотре патологических пульсаций не обнаружено. Пульс: частота 60 уд/мин., ритм правильный, умеренного наполнения, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует, пульсации на ногтевых фалангах не отмечается. АД - 130/70 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено. Вены ног без изменений.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Запаха изо рта нет. Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины отсутствуют. Зубы здоровые. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. 
Живот обычной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. 
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Зон кожной гиперальгезии нет. Симптомов раздражения брюшины нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.
Перкуссия. При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности.  Болезненности и свободной жидкости не обнаружено. 
Аускультация. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.
Печень, желчные пути, поджелудочная железа.  Печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Перкуторный размер печени по правой среднеключичной линии 9 см. Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.  Симптомы Ортнера, Курвуазье, френикус-симптом - отрицательные.
Характеристика испражнений: стул 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Лежа, сидя и стоя почки не пальпируются. Пальпируемая область безболезненна. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников также отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно  над лобком не выступает. 
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, адекватно реагирует на все, что её окружает, контактна, общительна, обладает правильной и развитой речью. Парезы и параличи отсутствуют. Рефлексы сохранены.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Внешних патологических проявлений патологии эндокринной системы не выявлено. При пальпации щитовидная железа не увеличена, эластической консистенции, узлов и уплотнений нет.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И СЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: ревматоидный артрит, полиартрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей, 2-я рентгенологическая стадия, медленно прогрессирующий вариант, активное течение.
Осложнение: нарушение функции суставов 2 степени.

На основании жалоб больной на боли и скованность суставов, которая резко выражена больше по утрам, держится более часа, начало заболевания с симметричного поражения   межфаланговых и лучезапястных суставов с последующим последовательным вовлечением в процесс локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставов, наличия припухлости  межфаланговых суставов и атрофии мышц кисты, деформации пальцев, девиации кистей и стоп можно думать, что у больной имеется  ревматоидный артрит. Длительное течение с развитием деформации пальцев и девиации кистей и стоп, но без анкилозов позволяют говорить о 2-й рентгенологической стадии болезни. 
Обострение процесса в последние месяцы, вовлечение в процесс новых суставов,  субфебрилитет свидетельствуют об активности процесса.
Ограничение подвижности суставов, затруднения в выполнении простых движений, усиление болей при движениях в них указывают на нарушение функции пораженных суставов, которую можно расценивать как 2-ю степень, поскольку, больная может сама себя обслуживать, выполнять элементарную домашнюю работу.  

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови развернутый
2. Общий анализ мочи
3. Биохимические исследования сыворотки крови: СРБ, фибриноген, мочевина, креатинин,  билирубин с фракциями, формоловая проба, АСТ, АЛТ, ревматоидный фактор
4. Титр антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (Anti CCP IgG) (АЦЦП-тест) 
5. Антитела к модифицированному цитруллированному виментину (Anti MCV IgG)
6. Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей.
7. Рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма)
8. УЗИ органов брюшной полости.
9. ЭКГ
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови
Гемоглобин - 105 г/л
Эритроциты. - 3.76х1012/л
ЦП - 1.08
Лейкоциты--5,7х109/л
Эозинофилы - 0%
Бпзофилы – 0%
Нейтрофилы:
Палочкоядерные  - 0%
Сегментоядерные - 57%
Лимфоциты - 39%
Моноциты - 4%
СОЭ - 40 мм/ч

Общий анализ мочи
Цвет - светло желтый
Реакция - кислая
Удельный вес - 1010
Прозрачность - полная
Белок - не обнаружен
Эпителиальные клетки ( плоские) - 1-3 в п/з 
Лейкоциты - 0-1 в п/з
Эритроциты - 0-1 в п/з

Биохимические исследования
12.	Мочевина - 6,1 ммоль/л
13.	Креатинин – 87 мкмоль/л
14.	Билирубин общий - 12,5 мкмоль/л 
15.	Непрямой - 9,2 мкмоль/л
16.	Прямой - 3,1 мкмоль/л
17.	АСТ 47 МЕ/л
18.	АЛТ 60 МЕ/л
19.	СРБ – 50 мг/л (норма – 1 мг/л)
20.	Фибриноген – 8 г/л

Иммунология
1.	Ревматоидный фактор – 38 ед/мл (норма -  14 ед/мл). 
2.	Титр антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (Anti CCP IgG) – 25 ед/мл (норма – 0-5 ед/мл).
3.	Антитела к модифицированному цитруллированному виментину (Anti MCV IgG) – 35 ед/мл (< 20 ед/мл – антитела не обнаружены; 20-30 ед/мл – низкое содержание; > 30 – высокое содержание).

Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей. Мягкие ткани не изменены, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей, множественные эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах. Деформация костей правой стопы, уменьшение суставной щели. 
Рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма). Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни структурные, синусы свободные, тень сердца без особенностей.
УЗИ органов брюшной полости.
Печень – размер по среднеключичной линии 93 мм, контур ровный, эхоструктура однородная, эхоплотность обычная.
Желчный пузырь – не увеличен; форма обычная; стенки не изменены. Портальная вена не изменена, диаметр 8 мм; холедох неизменен; нижняя полая вена не изменена; селезеночная вена не изменена.
Поджелудочная железа – головка и хвост не увеличены, структура однородная; тело не увеличено. Контур ровный, четкий, структура однородная.
Селезенка – размеры 77х23 мм; структура однородная; контуры ровные; эхоплотность не изменена.
Почки. Расположение обычное. Контуры ровные. Размеры: слева 74х29 мм, справа 73х28 мм. Паренхима 9 мм. Конкременты не определяются
Заключение:  структурных изменений нет.

ЭКГ. Ритм синусовый, регулярный. ЧСС 68 в мин. Вертикальное положение ЭОС (угол α = +85°).

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: ревматоидный артрит, полиартрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей, 2-я рентгенологическая стадия, медленно прогрессирующий вариант, активное течение.
Осложнение: нарушение функции суставов 2 степени.

Типичные для ревматоидного артрита рентгенологические изменения костей: множественные кистовидные просветления костей (краевая узурация), эрозии суставных поверхностей в кистях и стопах, положительные тесты на РФ, Anti CCP IgG,  Anti MCV IgG достоверно подтверждают предварительный диагноз ревматоидного артрита. Активность воспалительного процесса подтверждается позитивными значениями маркеров воспаления (СОЭ, фибриноген, СРБ). Отсутствие при  рентгенологическом исследовании суставов костных анкилозов подтверждают 2 стадию болезни. Суждения по нарушению функций суставов остаются прежними. 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
(ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ)

Один из важнейших документов, который больной получает на руки при выписке из стационара - это медицинская форма 027/у, называемый выписным эпикризом или еще выпиской из истории болезни. Выписной эпикриз называется так, поскольку такие медицинские справки пациентам выдаются непосредственно при выписке из больничного учреждения.
Медицинская выписка формы 027/у является учетным документом второй группы документов медицинского учета. Вторая группа учетной медицинской документации предназначена для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами оказания медицинской помощи.
Он служит для взаимного обмена амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений информацией о диагнозе, течении болезни, проведенных исследованиях и лечении. Выписной эпикриз содержит основные данные истории болезни, достаточные для врачей, которые будут в дальнейшем заниматься лечением больного, также как и для представителей других заинтересованных инстанций. 
Медицинская форма 027/у имеет достаточно широкую сферу своего приложения. Прежде всего, она обеспечивает преемственность в лечебном плане. Поликлинический врач или врач любого другого медицинского учреждения может использовать данные выписного эпикриза для организации дальнейшего лечебного процесса. На основании этого документа поликлинический врач может продлить больничный лист до тридцати дней. В других ситуация этот документ служит основанием для освобождения учащихся от физкультуры, перенесения экзаменационной сессии, для получения каких-либо социальных выплат, для покрытия страховки, для организации процессов протезирования, санаторно-курортного лечения и т.д. и т.п.
Правила оформления выписки из медицинской карты стационарного (или амбулаторного) больного регламентированы МЗ РФ. В соответствии с этими правилами выписка должна содержать:
1.	Информацию о больном (Ф.И.О.), дата рождения, адрес, место работы/учебы).
2.	Учреждение, куда будет представляться выписка (или «по месту требования»). 
3.	Дата поступления и выписки пациента из стационара, диагноз.
4.	Краткий анамнез, состояние больного при поступлении, результаты диагностических исследований, проведенное лечение, результаты лечения, рекомендации по дальнейшему лечению и трудовой деятельности.
5.	На бланке выписки из медицинской карты обязательно наличие трех печатей: прямоугольный штамп лечебного учреждения сверху и слева, в конце – печать учреждения для больничных листов и личная печать лечащего врача.

 Ниже представлен официальный бланк этого документа.

Министерство здравоохранения РФ
Наименование учреждения
	Медицинская документация
 форма № 027/у
Утвержд. Минздравом СССР
 04.10.80.  №1080	

Выписка из медицинской карты стационарного 
(амбулаторного) больного
__________________________________________________________

____________________________________________________________
Наименование и адрес учреждения
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Куда направляется выписка__________________________________
1.	Фамилия, имя и отчество больного ___________________________________________________________
2.	Дата рождения__________________________________________
3.	Домашний адрес ________________________________________
4.	Место работы и род занятий _________________________________________
5.	Дата поступления в стационар ______________________
6.	Дата выписки из стационара____________________________
7.	Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующие заболевания)________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
На обороте

8. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,
 проведенное лечение, состояние при направлении и выписке
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Лечебные и трудовые рекомендации _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выписной эпикриз (выписка из истории болезни)  является  более подробным и информативным вариантом медицинской выписки по форме 027/у из истории болезни формы 003/у. Повторим еще раз, что все данные для выписного эпикриза врач обычно берет из истории болезни. Таким образом, оформление выписного эпикриза есть укороченное дублирование информации из истории болезни. Если для установления диагноза или лечения были использованы результаты обследования, проведенного до госпитализации больного, то они также включаются в выписку.
В настоящее время обследование больного связано с проведением более широкого круга лабораторных и инструментальных исследований, чем это имело место когда утверждались формы медицинских документов 027/у и 003/у. Соответственно резко увеличился объем информации, вносимый в выписку из истории болезни. Этот объем уже не размещается в рамки официального бланка формы 027/у и, нередко, занимает несколько страниц..
Написание выписного эпикриза (выписки из истории болезни) требует от врача напряжённой мыслительной работы. Он отражает уровень его профессиональной подготовки и общего образования. 
Выписка из истории болезни, как правило, документ сравнительно большого объема. Но, она того стоит. Не следует жалеть времени для написания этого документа. Помните, выписка из истории болезни – ваша профессиональная характеристика, которую вы сами пишите. Не следует характеризовать себя хуже, чем вы есть на самом деле!
Для иллюстрации ниже приведены несколько разных по объему образцов выписок из истории болезни. Первые две выписки взяты из историй болезней больных пролеченных в нашей клинике. Третья выписка поступила к нам с больным, который ранее лечился в ГУ ИНСТИТУТ РЕВМАТИЗМА РАМН.

ВЫПИСКА
из истории болезни Байрамбековой Аиды Бивболаевны № №2176

Байрамбекова А.Б., 1979 г.р. находилась на обследовании и лечении в терапевтическом отделении Отделенческой больницы на ст. Махачкала ОАО РЖД с 18 мая по 1 июня 2007 г. 
Диагноз основной: агенезия левого легкого, хронический обструктивный бронхит, хроническая легочная недостаточность смешанного типа.
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, оксалурический диатез.
Анализы не подтвердили наличие пиелонефрита!!!!!!!!!! (см ниже)……..
Жалобы при поступлении  на чувство нехватки воздуха, кашель с желтоватой мокротой в небольшом количестве. Кроме того больная отмечала тяжесть за грудиной, головные боли, головокружение, общую слабость, боли в поясничной области, ознобы.
Анамнез заболевания:  В 1997 г. на фоне удовлетворительного общего состояния перенесла острую пневмонию. Лечилась стационарно. До и после пневмонии жалоб на состояние органов дыхания не было. Последние 3 года стала ощущать небольшую одышку при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице. Иногда появляется кашель с выделением незначительного количества слизистой или слизистогнойной мокроты. Находится под наблюдением участкового врача с диагнозом «хронический бронхит».
Анамнез жизни: Росла здоровой. Во время обучения в школе на уроках физкультуры отмечала одышку более выраженную, чем у сверстников. В целом сама и родители рассматривали девочку как здоровую. Работа не связана с физической нагрузкой.
. Последние 5 лет страдает хроническим пиелонефритом. В виду активности последнего больная и была направлена в клинику.
Отмечена аллергия на пыль и пыльцу растений по типу поллиноза. 
Общее состояние при поступлении средней тяжести. Сознание ясное. Рефлексы сохранены. Мышечная сила одинакова на симметричных участках тела. Кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульсация сосудов сохранена на всех артериях.
Осмотр! Где цианоз или одышка с затруднением выдоха ? у больной обструктивный бронхит и лёгочная недостаточность!!!!
Грудная клетка обычной формы. Деформаций нет. Дыхание свободное, через нос, 18 в мин. ????? у больной лёгочная недостаточность!!!!)  Слева притупление перкуторного звука ниже 3 межреберья сбоку и сзади. Аускультативно над правой половиной грудной клетки выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы. Слева ниже 3-4 межреберья дыхание резко ослаблено, а в нижних отделах не выслушивается.
Перкуторные границы сердца смещены влево до передней аксиллярной линии. Верхняя перкуторная граница по 4 межреберью, левая сливается с левым контуром грудины. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС  80 в мин. Живот мягкий, слегка чувствительный в правом подреберье. Дизурические явления выражены – поллакиурия.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Кровь: (18.05.07) Нв – 139 г/л, эритроцитов 4,4х1012/л,  лейкоцитов 4,3х109/л, ЦП 0,9. Лейкоцитарная формула: Э - 1%, П - 3%, С- 62%, Л - 30%, М - 4%.  СОЭ – 14 мм/ч.  (29.05.07) – СОЭ - 6 мм/ч
Моча (14.05.07): белок - 0,66‰, эпителий плоский 1-2-3 в п/з,  лейкоциты до 30-35 в п/з, неизмененные эритроциты – 30-50-80 в п/з, соли оксалатов. 
Моча (18.05.07.)  Белок - 0,099‰, лейкоциты до 30 в п/з, единичные эритроциты, соли оксадлатов.
Моча (29.05.07). Белка нет, лейкоцитов 1-2-4 в п/з, эритроцитов нет, эпителий 1-2 в п/з,, цилиндры 0-1 в п/з. 
Исследование мочи по Нечипоренко: (18.05.07)  лейкоцитов 2200, эритроцитов 600, цилиндров нет. 
Исследование мочи по Зимницкому: (18.05.07)  колебания относительной плотности  1006-1019.  
Бактериологическое исследование мочи (18.05.07)  выделена Escherichia coli, чувствительная к гентамицину, эритромицину, фурадонину.
Клинический анализ мокроты (18.05.07):   цвет сероватый, лейкоцитов 20-30-40 в п/з, эритроцитов  1-2-3 в п/з, микобактерии не обнар.                                                                  
Бактериологическое исследование мокроты (18.05.07): Высеяна  Klebsiella, чувствительная к фурадонину, стрептомицину, гентамицину, амикацину.
Биохимия крови (18.05.07):  общий белок - 70 г/л,  АЛТ - 0,59 Ме/л, АСТ - 0,24 Ме/л, тимоловая проба - 2 ед., сиаловые кислоты - 179 ед.,  СРБ – отр., фибриноген - 4,2 г/л,  сахар крови - 4,9 ммоль/л, мочевина крови - 7,8 ммоль/л, креатинин крови - 50 мкмоль/л, билирубин  - 10,5 мкмоль/л, ПТИ - 76%.
ЭКГ (17.05.07)  – синусовый ритм, ЧСС - 75. Эл. ось сердца отклонена вправо, PQ – 0,14 c,   QRS – 0,08 c,  QT – 0,40 c,  RR – 0,80 c. R3 > R2 >R1. S1 >S2 >S3    Ravf  >Ravl.  Уплощение зубца Т в правых грудных отведениях, а также в  1 и  aVL  отведениях.
Спирография (19.05.07):  Спирографические показатели по отношению к должным величинам: ДО - 120%, ЖЕЛ - 43%, ФЖЕЛ - 32%,  ФЖЕЛ1  - 31%, отношение ФЖЕЛ1/ЖЕЛ  -  65%, МОС25  - 75%, МОС50  - 70%, МОС75  - 82%, СОС25-75  - 85%.

Ну и что?????. Где заключение о том, есть обструктивные явления или нет, а, если есть - на каком уровне, какой степени???

Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях и томограмма на глубине 10 см. (18.05.07): Определяется затемнение левого легочного поля. Органы средостения смещены влево. Купол диафрагмы слева не просматривается. Межреберные промежутки сужены. Викарная гиперпневматизация правого легкого. Заключение: агенезия левого легкого.
КТ грудной клетки (20.05.07): на аксиальных срезах объем правого легкого значительно викарно увеличен. В левой половине грудной клетки ткань легкого не определяется. Органы средостения резко смещены влево, занимая место легкого. Правое легочное поле без очаговых и инфильтративных изменений. Корень правого легкого структурен, не расширен. Трахея прослеживается до уровня бифуркации. Левый главный бронх не определяется. Синусы свободны (лежа на спине). Паратрахеальные и бронхопульмональные л/узлы не увеличены.
Лечение: цефазолин 1 г в/м 2 р/с, ципрофлоксацин 0,5 – внутрь 2 р/с   
 Сколько дней давали антибиотики и какое было обоснование их назначения? ???? Зачем при агенезии лёгкого и обструктивном бронхите антибиотики???? Раз проверена чувствительность, то почему назначены другие антибиотики, а не те, к которым имеется чувствительность???? Где небулайзер?? Где беродуал-пульмикорт или спирива и т.д.
Это никуда не годится!!!!
Результаты: улучшение самочувствия, нормализация показателей мочи и крови????? А показателей спирографии????
Рекомендации: наблюдение участкового врача.

Леч. врач      
Зав. Отделением

ВЫПИСКА
из истории болезни Газиева Гази Магомедовича № 3414
и карты амбулаторного больного № 1232

Газиев  Г.М. 1965 г.р. находился на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Отделенческой больницы на ст. Махачкала ОАО РЖД с 25 ноября по 9 декабря 2013 г. 

Диагноз основной: целиакия с выраженными проявлениями энтеропатии (синдромы мальдигестии и мальабсорбции), кахексия, поливитаминная недостаточность. 
Осложнение: соматогенная астенизация нервной системы.
Фоновое заболевание: хронический бронхит в стадии ремиссии.

Жалобы при поступлении на  боли вокруг пупка и вздутие живота, частый (до 7-8 раз) жидкий стул, похудание и выраженную общую слабость.
Анамнез заболевания. Больным себя считает в течение последних 6-7 лет. Первоначально появились неопределенные боли в животе. Затем стал ощущать учащение стула до 3-4 раз в сутки. Лечился по месту жительства у участкового врача, а также  в участковой больнице в своем селении  Куппа Левашинского района РД с диагнозом хронический колит. Стабильного эффекта от лечения не наблюдалось. Стул стал более частым, 7-8 раз в сутки. Стала нарастать общая слабость, Значительно похудел. Полностью потерял работоспособность. В 2012 и 2013 гг. четырежды находился на обследовании и лечении в терапевтическом отделении Ростовской клинической больницы РЖД с диагнозом хронический колит. В последний раз в ноябре 2013 г. В этом учреждении ставился диагноз: хронический катаральный колит на фоне долихосигмы, колоптоза в стадии обострения. Полип сигмы. Хронический эрозивный гастродуоденит на фоне деформации  ЛДПК в стадии обострения. Рефлюкс эзофагит.  Астенический синдром. Артериальная гипотония. Сопутствующие заболевания: наружный и внутренний смешанный геморрой 3 ст. вне обострения. Атеросклероз аорты и брыжеечных артерий (гемодинамически не значимые стенозы). Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Хронический гепатит В, минимальная степень активности. Ревматоидный артрит, полиартрит, медленно прогрессирующее течение, активность 2 ст., 2-3 рентгенологическая стадия. Функциональная недостаточность суставов 2-3 ст. Хронический необструктивный бронхит в стадии относительной ремиссии.
Лечение больного сопровождалось кратковременным эффектом. Сразу после выписки из Ростовской клинической больницы РЖД состояние больного стало прогрессивно ухудшаться. Через восемь дней  больной поступил в нашу клинику.
Анамнез жизни. Родился и постоянно проживает в с. Куппа в горном Дагестане. Образование среднее. Земледелец. Инвалид 1 группы. Женат, 4 детей. Рос и развивался здоровым. Полный срок прослужил в армии. Родители, братья и сестры заболеваниями кишечника не страдают. Дети здоровы. Вредные привычки отрицает. 
Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты или другие агенты не наблюдались.
Перенесенные заболевания: изредка болел простудными заболеваниями. Кишечными инфекциями не страдал. Взрослым за медицинской помощью обратился только по поводу настоящего заболевания.
Состояние больного при поступлении тяжелое. Сознание ясное. Масса тела 54 кг, рост 173 см. Рефлексы сохранены, мышечная сила на  симметричных участках тела одинаково снижена.   Кожные покровы и слизистые гиперпигментированы, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульсация сосудов сохранена на всех артериях. Дыхание везикулярное, 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Шумов нет. АД  110/70 мм рт.ст. ЧСС 78-80. Дефицита пульса нет. Живот мягкий, слегка болезненный  в эпигастральной области и  в правом подреберье. Дизурических явлений нет. Стул 6-8 раз в сутки, кашицеобразный.

Данные дополнительных исследований

Общий анализ крови (22.11.13)
Гемоглобин - 143 г/л
Эритроциты. - 4.6х1012/л
ЦП – 0,9
Лейкоциты -5х109/л
Эозинофилы - 2%
Базофилы – 0%
Нейтрофилы:
Палочкоядерные  - 1%
Сегментоядерные – 60%
Лимфоциты - 33%
Моноциты - 4%
Тромбоциты 222х109/л
Ретикулоциты 0,6%.
СОЭ - 2 мм/ч
Повторные анализы от 28.11.13. и 6.12.13. – без отклонений.

Миелограмма № 109621   (12.04.12)

Костномозговые элементы	Фактический
 результат	Норма	
Недифференцированные бласты	0,3	0,8-2,0%	
Гранулоцитарный ряд:			
Миелобласты	0,2	0,8-3,0%	
Промиелоциты	0,5	0,4-2,5%	
Миелоциты	15	6,4-0,0%	
Метамиелоциты	11	8,0-4,0%	
Палочкоядерные нейтрофилы	12	12,0-0,0%	
Сегментоядерные нейтрофилы	16	16,0-  24,0%	
Всего клеток нейтрофильного ряда	   54,7	43,2-71,0%	
Миелоциты эозинофильные	0,5	0,6-2,0%	
Метамиелоциты	1	0,8-3,0%	
Палочкоядерные эозинофилы	0,5	0,4-1,5%	
Сегментоядерные эозинофилы		0,8-4,0%	
Всего клеток эозинофильного ряда	    2	2,2-9,0%	
Миелоциты базофильные		0,2-0,6%	
Сегментоядерные базофилы		0,2-1,0%	
Всего клеток базофильного ряда		0,4-1,6%	
Эритроидный ряд:			
Проэритробласты	2	0,8-3,0%	
Эритробласты:			
Базофильные эритробласты	6	1,0-4,0%	
Полихроматофильные эритробласты	10	5,0-9,0%	
Оксифильные эритробласты	20	8,0-12,0%	
Всего клеток эритроидного ряда	   38	15,0-28,0%	
Агранулоцитарный ряд:			
Лимфобласты		0-0,2%	
Лимфоциты	2	6,0-10,0%	
Моноциты	1	2,0-3,0%	
Плазматические клетки	1,3	0,2-1,0%	
Ретикулярные клетки		Г\ ^ С <10/ /о	
Мегакариоциты	0,5	0,2-1,0%	
Соотношение лейко/эритро	1,2:1	3:1(4:1)	
Индекс созревания нейтрофилов	0,9	0,6-0,8	
Индекс созревания эритроцитов	0,7	0,7-0,9	
Митозы (на 500 клеток)	1,51/100	1/100
(1,5/100)	
Голоядерные элементы	Ед. в преп.	ед. в преп..	
Элементы лейколиза	Ед. в преп.	ед. в преп.	

Характеристика миелограммы: Костномозговой пунктат обильноклеточный и представлен всеми ростками гемоцитопоэза. Признаки дизэритропоэза (мегалобластоидность, межъядерные мостики, двуядерные эритробласты). Мегакариоциты всех степеней зрелости, функционируют.

Общий анализ мочи (28.11.13)
Цвет - светло желтый
Реакция - кислая
Отн.пл. - 1010
Прозрачность - полная
Белок – нет
Эпителиальные клетки ( плоские) – 0-1-3 в п/з. 
Лейкоциты - 2-3 в п/з
Эритроциты - нет.

Копроскопия (27.11.13).
Консистенция – неоформленная	
Цвет – коричневый	
Слизь, гной, остатки пищевых веществ – не обнаружены	
Мышечные волокна не измененные +	
Растительная клетчатка не измененная +	
Нейтральнвй жир +++	
Жирные кислоты +	
Крахмал – нет	
Лейкоциты  - ед. в п/з	
Эритроциты – нет	
Яйца глист – нет	
Простейшие – нет	
Реакция на скрытую кровь – отр.	

Копроскопия (13.12.13).
Консистенция – неоформленная	
Цвет – коричневый	
Слизь, гной, остатки пищевых веществ – не обнаружены	
Мышечные волокна – нет.	
Растительная клетчатка  - нет.	
Нейтральнвй жир – нет	
Жирные кислоты – нет	
Крахмал – нет	
Лейкоциты  - ед. в п/з	
Эритроциты – нет	
Яйца глист – нет	
Простейшие – нет	

Биохимическое исследование крови (16.08.13)
Показатель
	Результат	Норма?????	
Глюкоза крови	5,3	2,8-6,0 ммоль/л	
Билирубин общий	9,2	2-20, 5 мкмоль/л	
прямой	1,3	0-5 мкмоль/л	
не прямой	7,9	2-16 мкмоль/л	
 АЛТ	44	до 40 ед/л м. 32 ед/л ж.	
ACT	60	до 40 ед/л м. 32 ед/л ж.	
Фибриноген	4,0	1,8-4,0 г/л	
Сиаловые кислоты	0,13	0,11-0,21 Е .	
Общий белок	65	65-85г/л	
С-реактивный белок	до 6	до 6 мг	
Щелочная фосфатаза	142	64-306 ед м  80-306 ж	
Холестерин	3,7	до 5,2ммоль/л.	
Триглицериды	1,5	0,1-1,1 ммоль/л	
Мочевина	5,0	1,7-8,Зммоль/л	
Креатинин	78	53-115мкмоль/л	
Мочевая кислота	0,33	м 0,20-0,42 ж 0,14-0,34 
ммоль/л	
ГГТП	17	м 5-50 ед/л  ж 5-40	
Панкреатическая амилаза	60	до 53 ед/л	
Калий ионизированный	4,6	3,6-5,3 ммоль/л	
Натрии ионизированный—	140,3		137-150 ммоль/л		

Биохимические исследования крови (26.11.13).

Показатель	Результат	Норма	
			
Глюкоза крови	4,7	2,8-6,0 ммоль/л	
Билирубин общий	15,4	2-20, 5 мкмоль/л	
АЛТ	1,2       	0,1 – 0,62 мкмоль/л	
ACT	0,68   	0,07 – 0,45 мкмоль/л	
Общий белок	49	65-85г/л	
Альфа амилаза	10 ед	3,3- 8,9 ед	
Диастаза мочи	6 ед.	16-65 ед/л	
Сывороточное железо 	13,6 	10-30 мкмоль/л.	
Мочевина	3,2	1,7-8,Зммоль/л	
Креатинин	66	53-115мкмоль/л	

Иммунологические исследования (04.04.12).
ИФА ВПГ:  IgM - отриц., IgG - пол. опс 3,012/опк 0,207.
ИФА ЦМВ: IgM - отриц., IgG - пол. опс 2,279/опк 0,209.
ИФА ВЭБ: IgM - отриц., IgG - отр., IgА-пол. опс 2,961/опк 0,250.
ИФА № 827: Антитела к ВИЧ 1,2 - не обнаружено.
ПЦР-исследование. Вирус гепатита В не обнаружен.
AT к глиадину: класса IgA-44,7 (N 0,0-25,0 МЕ/мл).
AT к глиадину: класса IgG-40,1 (N 0,0-25,0 МЕ/мл).
Ревматоидный фактор: < 8 МЕ/мл.
С-пептид: 3,1 нгр/мл (N 0,5 - 3,2).
IgE - 211 МЕд/мл; ЦИК - 64 у.е.

Иммунологические маркеры целиакии  (04.12.13).
Исследование	Результат	Единицы	Референтные 
значения	
AT к глиадину IgG	71.9 *	отн.ед/мл	<25	
AT к глиадину IgA	\>200 *	отн.ед/мл	< 25	
AT к ретикулину IgA	<10	титр	<10	
AT к ретикулину IgG

АТ к эндомизию IgA,  IgG	<10

1280,0*	титр

титр	<10

0,0 – 2,5	
Отсутствие антител к ретикулину снижает вероятность диагноза целиакии.
Антитела к дезамидированным пептидам глиадина (ДПГ) класса IgG являются чувствительным (92-95%) и специфичным (95-98%) серологическим маркером целиакии. Антитела к дезамидированным пептидам глиадина (ДПГ) класса IgA являются чувствительным (88-90%) и специфичным (89-98%) серологическим маркером целиакии, однако несколько уступают антителам класса IgG. 	

Гормоны щитовидной железы (4.04.12). Т4 СВОБОДНЫЙ -16 нмоль/л, ТТГ 1,5 мкМЕ/мл, AT к МСФ - отр.
Анализ мокроты (12.04.12). Микроскопия: лейкоцитов 10-20 в п/з, эритроциты не обнаружены,  эпителий плоский 4-6-8 в п/з., макрофаги 10-20 в п/з. Бактериоскопия. БК не обнаружены. Грамвариабельная кокковая флора в незначительном количестве. Обнаружены споры и мицелий дрожжевого грибка.
ПЦР-исследование мокроты (9.04.12). М. tuberculosis не обнаружены. 
Кал на скрытую кровь (5.04.12) - отрицательно. Я/глист. – не обнаружены.
Кал на диз. группу (16.04.12).  Патогенные энтеробактерии не обнаружены. 
Кровь на йерсинеоз (16.04.12) – не обнаружены.
Онкомаркеры (4.04.12).  PSA - 0,27 нг/мл (N до 4,0); PSAcb. - 78% (N>14%); СА 19-9 - 0,5 (N до 30); aFP - 0,9 (N до 14,4). 

Эзофагогастродуоденоскопия (4.04Л2)
Пищевод: Z-линия расположена на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Кардия не смыкается. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1 степени.
Желудок: деформирован. Слизистая умеренно гиперемированая. Уреазный тест (+++). рН 3.
ЛДПК: умеренно деформирована за счет рубцов. Слизистая ярко гиперемированная, отечная. По заднему контуру дефект слизистой 0,5-0,5-0,3 см.
Заключение: язва луковицы 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация пилородуоденальной зоны. Хронический поверхностный гастродуоденит. Недостаточность кардии. 
Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости (6.04.12). Купола диафрагмы четкие, свободного газа не определяется. Пневматизация петель тонкой кишки  небольшая, чашечек  Клойбера нет. Пассаж бария по кишке - через  18 часов контрастированы дистальные отделы подвздошной и вся толстая кишка. Заключение: рентген патологии не выявлено. 
Фиброколоноскопия (9.04.12)
Эндоскоп проведен до слепой кишки. Слизистая баугиниевой заслонки отечна, имеется изъязвление неправильной формы до 0,4 см с гноевидными наложениями. Биопсия. Тонус выражен. Слизистая гиперемирована. Сигма удлинена. В с/3 сигмы имеется участок локального поражения с нечеткими границами. На этом участке слизистая отечна, с синюшным оттенком; имеются эрозии неправильной формы до 0,4 см с гноевидными наложениями. Протяженность поражения 5-7 см. Биопсия. В в/3 сигмы полип 1-2 типа длиной до 0,9см с ярко гиперемированной слизистой. Биопсия. Поперечный отдел кишечника провисший. Гаустрация соответствует отделам. Сосудистый рисунок прямой кишки прослеживается. В анальном канале геморроидальные узлы.
Заключение: Изъязвление баугиниевой заслонки. Ограниченный участок эрозивного поражения сигмовидного отдела ободочной кишки. Полип в/3 сигмы. Хронический катаральный колит.
Гистологическое исследование № 13153 (11.04.12). Биоптаты ободочной кишки: острый эрозивный колит, отек, геморрагии, субатрофия слизистой. 
Рентген-исследование тонкого кишечника методом пассажа (11.04.12г.).
После фракционного приема охлажденной бариевой взвеси заполнены желудок, 12-ти перстная кишка. Петли тощей кишки  расположены обычно, просвет не изменен, складки слизистой расширены. Через 2 часа заполнены петли тощей и подвздошной кишки, терминальный отдел подвздошной кишки, правая половина толстого кишечника. Просвет не равномерный, складки слизистой расширены. Остаточное контрастирование по типу «снежных хлопьев». Заключение: Рентген признаки энтерита, гиперкинетической дискинезии тонкой кишки.
Рентгентомографическое исследование органов брюшной полости, малого таза (5.04.12). На серии томограмм в аксиальной проекции печень в размерах увеличена: размеры правой доли 162 мм, левой доли 70 мм. Контуры печени ровные, структура и плотность не изменены. Воротная вена 14 мм.
Желчный пузырь с четкими контурами, размером 47x25 мм.
Селезенка расположена обычно, структура и плотность её не изменены, в размерах не увеличена.
Поджелудочная железа с четкими контурами, структура и плотность не изменены, размеры головки 22 мм, тела 15 мм, хвоста 15 мм. Ретропанкреатическое пространство свободно. Парааортальные лимфоузлы и лимфоузлы  малого таза не увеличены. Надпочечники и почки не изменены. В желудке большое количество содержимого.
Петли тонкого кишечника на всем протяжении расширены, содержат жидкость с горизонтальными уровнями. Область баугиневой заслонки плохо визуализируется из-за расширенных петель тонкого кишечника. Семенные пузырьки и мочевой пузырь не изменены. Простата в размерах не увеличена 38x33 мм, с четкими контурами, однородной структуры. 
Заключение: КТ-признаки диффузных изменений печени. Признаки тонкокишечной непроходимости, нельзя исключить новообразование баугиневой заслонки. 
УЗИ щитовидной железы (5.04.12). Щитовидная железа расположена обычно, контуры ровные, четкие. Перешеек 5 мм. Правая доля 40 x 17 x 15 мм, объем правой доли 6 см3. Структура однородная. Эхогенность  - изоэхогенна. Дополнительные образования не обнаружены.
Левая доля - 41 х 17х 16 мм. Объем левой доли - 6,8 см3. Структура однородная. Эхогенность - изоэхогенна. Дополнительные образования не обнаружены. Общий объем железы 12,8 см3. Лимфоузлы не увеличены. 
При ЦДК васкуляризация усиленная
Рентгенологическое исследование - ирригоскопия (27.08.13). Бариевой взвесью, введенной ретроградно, свободно заполнены все отделы толстого кишечника и аппендикулярного отростка. Отмечается удлинение сигмовидной кишки, которая делает дополнительной петлю в проксимальном отделе. Обращает на себя внимание ригидность ее стенок. Контуры толстого кишечника четкие, гаустрация неравномерная на всем протяжении, стенки толстой кишки эластичны, смещаемость всех отделов в достаточном объеме, просвет не изменен. Купол слепой кишки четкий, содержит физиологическое содержимое, расположен у входа в малый таз. После опорожнения в просвете толстого кишечника незначительный остаток бариевой взвеси, складки слизистой проследить не удается. 
Заключение: Хронические колит, долихосигма.
Рентген-компьютерное томографическое исследование головного мозга (21.08.13). Больной во время исследования двигался. На серии томограмм в аксиальной и мульти планарных реконструкциях очаговые изменения в полушариях мозга, стволе, мозжечке не определяются. Желудочки мозга несколько расширены, боковые симметричны. Субарахноидальные пространства, латеральные борозды, базальные цистерны расширены. Смещения срединных структур нет. Турецкое седло не изменено. Клиновидные отростки выражены обычно. Гипофиз в размерах не увеличен. 
Заключение: КТ-признаки не резко выраженной наружной неоклюзионной гидроцефалии.
Спирография (30.04.1З). Основные показатели ФВД в пределах нормы. 
Фиброколоноскопия (29.04.1З). Эндоскоп проведен до слепой кишки. Тонус выражен. Слизистая гиперемирована. Сигма удлинена.  В н/3 сигмы - участок гиперплазии слизистой 1 типа до 0,5 см. Биопсия. Поперечный отдел провисший. Гаустрация соответствует отделам. Сосудистый рисунок прямой кишки прослеживается. В анальном канале геморроидальные узлы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хр. катаральный колит на фоне дискинезии ободочной кишки по гипертоническому типу. Долихосигма, колоптоз. Полип сигмы. Биопсия. Наружный и внутренний смешанный геморрой 3 ст.
Эзофагогастродуоденоскопия (26.08.13).
Пищевод свободно проходим просвет пищевода нормальный. Стенки эластичные. Слизистая светло-розового цвета. Перистальтика нормальная. В просвете пищевода слюна. Z- линия расположена ниже пищеводного отверстия диафрагмы. Кардия не смыкается. Заброс желудочного содержимого в просвете пищевода не наблюдается. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не обнаружена. 
Желудок правильной формы. Слизистая умеренно гиперемированная. Складки среднего калибра. Перистальтика активная. В просвете секреторная жидкость в небольшом количестве. Уреазный тест (+). РН – тест равен 3. Складки среднего калибра. Просвет нормальный. Привратник правильной формы, зияет, проходим свободно. 
ЛДПК правильной формы. Слизистая умеренно гиперемированная.
Заключение: Недостаточность кардии. Хронический умерено выраженный гастродуоденит.
УЗИ почек (2.12.13).  Расположение почек по краю реберных дуг. Размеры – нормальные. Контуры – ровные. Паренхима повышенной эхогенности, пирамидки отечные. Чашечно-лоханочная система  плотная, чашечки 0,6 см. ПИ - 1,5:1.
УЗИ печени (2.12.13). Размер (передне-задний) - 13,4 см. Толщина левой доли - 6,7 см. Контуры ровные. Эхоструктура  повышенной эхогенности. В брюшной полости  свободная жидкость. Желчные ходы свободные. Сосудистый рисунок  сохранен.
Жёлчный пузырь в типичном месте, форма обычная, размеры нормальные,  толщина стенки 3 мм, содержимое – хлопья.
Поджелудочная железа. Контуры ровные, размеры не изменены. Эхоструктура типичная.
Петли тонкой кишки раздутые.
УЗИ картина от 27.12.13. – без динамики
УЗИ картина от 17.12.13. – свободной жидкости в брюшной полости нет. Другие показатели без динамики.
Рентгенография грудной клетки (1.12.13).
Усиление, сгущение и деформация бронхо-сосудистого рисунка. Корны легких мало структурны, тяжистые. Синусы свободные. Тень сердца обычной формы.
Заключение: признаки бронхита.
ЭКГ  (19.11.13). Синусовый ритм, ЧСС - 85. Нормальное положение электрической оси. Нарушение процессов реполяризации в виде диффузного снижения высоты зубцов Т.
ЭКГ  (30.11.13). Положительная динамика в виде нормализации вольтажа зубцов Т.

Лечение:  безглютеновая диета,  реамберин в\в,  альбумин в/в, инфузол в/в, ретаболил, инфузол с дексаметазоном, дифлюкан, витамины.
Результаты: улучшение самочувствия, урежение позывов на стул, повышение уровня белка в крови, рассасывание свободной жидкости в брюшной полости.

Рекомендации: 
Ваше заболевание заключается в том, что Ваш организм не  способен переварить все, что приготовлено из пшеницы, ржи, ячменя. Продукты с их содержанием необходимо исключить. Необходимая для Вас диета называется безглютеновой.

Рекомендуемые продукты и блюда безглютеновой диеты:

Хлеб и мучные изделия. Из картофельного, кукурузного и пшеничного крахмала, соевой, рисовой, гречневой, кукурузной муки. В диетических отделах магазинов продается хлеб из этих продуктов, упакованный как печенье. Можно длительно хранить.
Супы. На слабом, обезжиренном мясном и рыбном бульоне с фрикадельками, кнелями, яичными хлопьями, рисом, овощами.
Мясо и птица. Нежирные виды и сорта или хорошо обезжиренные, без фасций и сухожилий; паровые и отварные, в рубленом виде. Телятина, цыплята, кролик - куском; рыба. Нежирные виды куском, а также рубленые, отварные и паровые.
Молочные продукты. Некислый, свежий творог, кальцинированный творог в натуральном виде и в блюдах (творожная паста, паровые пудинги с протертой крупой и овощами). Некислая сметана в блюда. При переносимости - кисломолочные напитки, а также до 50 г молока или сливок с чаем и в блюдах. Неострый тертый сыр.
Яйца. 1-2 в день всмятку, омлеты паровые, белковые.
Крупы. Гречневая, кукурузная, рис, пшено, саго. Протертые каши на воде или с добавлением молока, пудинги паровые.
Овощи. Картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста - отварные и протертые (пюре). Цветную капусту, ранние кабачки и тыкву можно не протирать.
Закуски. Рыба заливная, неострый сыр, икра осетровых пород.
Плоды, сладкие блюда, сласти. Кисели, желе, муссы, хорошо протертые компоты из яблок, груш, айвы, черники, черемухи, черной смородины, клубники. Печеные яблоки и груши; при переносимости - тертые сырые яблоки без кожуры. Сахар, мед, джемы, мармелад, пастила, зефир, меренги, снежки.
Соусы и пряности.  Лавровый лист, ванилин, корица, при переносимости - другие пряности, кроме перца.
Напитки. Чай, некрепкий кофе и какао на воде; теплые, сладкие соки фруктов и ягод пополам с водой; отвары шиповника, черники, черемухи, черной смородины.
Жиры. Масло сливочное в готовые блюда и к столу; растительные масла до 5 г в блюда.

Помните! Вам надо принимать пищу малыми порциями 4-5 раз в сутки.

Медикаменты:
1.	Поливитаминный набор – по 1 драже с приемом пищи.
2.	Креон (можно – мезим форте) по 1 таблетке перед приемом пищи.
3.	Ретаболил – 1 инъекция внутримышечно, 1 раз в три недели (всего 3-4 инъекции).

??????????????????????????????????????????????????7

Леч врач 
Зав. отделением

ГУ ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ РАМН 
Выписной эпикриз из истории болезни №2245/2008 и  амбулаторной карты №114448
Сайбудинова Зулайхат Сайдулаевна, 60 лет (07.03.1948г.р.), находилась на обследовании и лечении в 4-ом ревматологическом отделении с 25.03.08 по 18.04.08 г.
Диагноз: болезнь Бехчета: рецидивирующий афтозный стоматит, узловатая эритема, артралгии, рецидивирующие венозные тромбозы поверхностных и глубоких вен голеней. Гомозиготная мутация в гене ингибитора активатора плазминогена-I (4G/5G), гетерозиготная мутация в гене Leiden.
Варикозная болезнь, ХВН – З ст.
Атеросклероз аорты, створок аортального клапана. Изолированная систолическая артериальная гипертеизия 1 ст. Гиперлипидемия.
Вторичный остеопороз.
Носительство HBsAg.
Жалобы при поступлении: на боли в суставах кистей и стоп, голеностопных и плечевых суставах, рецидивирующие афтозные высыпания на языке и дёснах 2-3 раза в год величиной по 2-3 мм в диаметре, а также на рецидивирующую узловатую эритему на нижних конечностях, рецидивирующие тромбозы глубоких вен голеней.
Анамнез заболевания. Больна с 2002 года. Заболевание началось с тромбофлебита глубоких вен голеней, которые рецидивируют ежегодно. С 2004 г.  отмечается рецидивирующая узловатая эритема. В круг дифференциальной диагностики были включены - болезнь Бехчета (в течение многих лет рецидивирует афтозный стоматит 2-3 раза в год), саркоидоз (частые бронхиты), антифосфолипидный синдром. В 2005г. консультирована доц. О.Г. Кривошеевым (клиника им. Е.М. Тареева), диагноз - атифосфолипидный синдром (язвенно-некротические очаги голени). Пациентка обследована в ГУ Институте ревматологии РАМН. При осмотре тромбофлебит глубоких вен левой голени; аКЛ IgG 46.2, aKJl IgM - 1,8; диагноз подтвержден. Терапия: метипред 8мг/сут, варфарин 2,5мг/сут тромбо АСС. При повторных исследований aKJl в пределах нормы. Язва левой голени зажила, лечение варфарином прекращено. При попытке снижения дозы метипреда меньше 4мг/сут - рецидивы тромбозов.
Госпитализирована для обследования, уточнения диагноза и терапии.
Анамнез жизни. Образование высшее, инвалид 2 группы с 2003г. Замужем, 4 детей, все  здоровы. 
Вредные привычки - отрицает. Наследственность не отягощена. 
Аллергологический анамнез - поливалентная аллергия. 
Перенесенные заболевания: в 1969 г. – плеврит; обструктивный бронхит; грыжа пищеводного отверстия (оперативное лечение); в 1994 г. - пиелонефрит; в 2006 г. - удаление хрусталиков с ИОЛ.
Объективно при осмотре. Общее состояние относительно удовлетворительное. Рост – 160 см, вес – 72 кг. Кожные покровы обычной окраски. Следы  трофических язв на обеих голенях. Слизистые чистые. Сердце - в размерах не увеличено, аускультативно – тоны приглушены. Пульс 72 в минуту, аритмичный. АД 130/60 мм.рт.ст. В легких - везикулярное дыхание. ЧДД 16 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень из под реберной дуги не выступает. Селезёнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Данные дополнительных исследований
Кровь на RW, BИЧ, HBSAg, HVC. (27.03.08). Антитела к ВИЧ, HCV не обнаружены. RW - отрицательна. HBsAg - положительный.
Общий анализ крови (26.03.20). Эритроциты - 4.06х1012/л, гемоглобин - 119 г/л, гематокрит - 39,5 %, лейкоциты - 9,5х109/л,. палочкоядерные 2 %, сегментоядерные 63 %, лимфоциты 27 %, моноциты 7 %, эозинофилы -2%, тромбоциты - 227х109/л, СОЭ 20 мм/час 
Анализ мочи (26.03.08). Цвет – соломенно-желтый, прозрачность полная,  реакция кислая, отн. пл. – 1015, белок – следы, лейкоциты 2–3  в п/з, эритроциты 0–1  в п/з. 
Биохимический анализ крови (26.03.08). Глюкоза – 5,5 ммоль/л, холестерин – 8,7 ммоль/л, креатинин – 74,9 мкмоль/л, мочевина – 4,5 ммоль/л, мочевая кислота – 216,4 мкмоль/л, общий белок – 72,1 г/л, общий билирубин – 20,1 мкмоль/л, прямой билирубин – 1,8 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза – 21,4 ед/л,  аспартатаминотрансфераза – 14,9 ед/л, щелочная фосфатаза – 153,6 ед/л, калий – 5,2 ммоль/л, кальций – 2,44 ммоль/л.
Иммунологический анализ крови (26.03.08). Криопреципитины – отр., ревматоидный фактор – отр., волчаночный антикоагулянт - 31,2 сек., аКЛ IgG – 3,5 GPL,  аКЛ IgM – 4,7 MPL,  aB2-ГП  IgG - 2,2 ед/мл, аВ2-ГП  IgM - 0 6,7 ммоль/л.
Генотип пациента: 
1.	Мутация Leiden (ген фактора V)  -/- 
2.	Мутация G20210A (ген протромбина)  -/-
3.	Мутация C677Т (ген MTHFR)  -/-.
4.	Мутация 4G/5G (ген ингибитора активатора плазминогена-1)	+/+
5.	CYP2C9*2 (Ген шггохгома Р450) -/-
6.	CYP2C9*3 (Ген щггохрома Р450) -/-
7.	С1173Т VKORC в гене 1 (ген эпоксидредуктазы витамина К)	-/-
8.	HLA типирование I класс - А1, 28; В12,13.

ЭГК (26.03.08). Синусовая тахикардия - 92 уд в минуту. Нормальное положение ЭОС. Умеренные изменения миокарда левого желудочка. Синдром ранней реполяризации желудочков.
Рентгенография органов грудной клетки (02.03.08).
Справа: утолщение, уплощение, обызвествление апикальной плевры, уменьшение объема верхушки, смещение корня кверху. Легочный рисунок усилен по пневмосклеротическому типу. Контуры диафрагмы четкие, единичные плевро-диафрагмальные спайки, синусы дифференцируются. Сердце слегка расширено в поперечника, по левому контуру плевро-перикардиальная спайка, аорта утолщена.
Денситометрия (4.03.08). В шейке левого бедра МПКТ составляет Т= (- 0,5) SD – норма. В поясничном отделе позвоночника (Li-L4) МПКТ составляет Т= (-3,5) SD – остеопороз.
Фиброгастродуоденоскопия (11.04.08). Пищевод свободно проходим. Слизистая его в нижней трети эрозирована (циркулярные эрозии, занимающие более 50% этой области) с налетом фибрина. Складки эластичные, воздухом расправляются. На расстоянии 35 см вход в грыжу кардиального отдела. Кардия смыкается не полностью. В желудке умеренное количество светлой жидкости и слизи. Слизистая местами (преимущественно в антральном отделе) гиперемирована. Складки не высокие, воздухом расправляются. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Кардиальный отдел осмотрен дополнительно при ретрорефлексии. Патологических изменений не выявлено. Привратник округлый. Луковица ДПК не деформирована, слизистая ее бледно-розовая. Постбульбарные отделы без особенностей.
Заключение: Эрозивный эзофагит. Эндоскопическая картина грыжи П.О.Д., поверхностный антральный гастрит.
Эхокардиография (02.04.08). Аорта уплотнена, не расширена (АО - 2.9 см, N = 2.0-3.7 см). Левое предсердие не увеличено (ЛП - 3.7 см, N= 2.0-4.0см) полость левого желудочка не расширена (КДР - 4.3 см, N= 4.0 -5.5 см), (КСР - 2.3 см, N=2.5-3.8 см), сократительная функция левого желудочка удовлетворительная (ФВ = 60%). Зоны гипо - и акинезии не выявлены. Диастолическая функция миокарда левого желудочка нарушена, правого желудочка не нарушена. Межжелудочковая перегородка не утолщена - 1.0 см. Задняя стенка левого желудочка не утолщена - 0.9 см. Аортальный клапан: створки немного утолщены, амплитуда раскрытия нормальная. Митральный клапан: створки не утолщены, противофаза есть. Правое предсердие не расширено, правый желудочек не расширен, признаки легочной гипертензии имеются. СДЛА макс. – 42 мм рт.ст. (N < 25 мм рт.ст). Перикард не утолщен, сепарации пери- и эпикарда по задней стенке левого желудочка нет. Патологические патоки в полостях сердца не выявлены. Признаки недостаточности  митрального клапана.
Заключение: Уплотнение аорты и створок аортального клапана. Нарушение диастолической функции по 1 типу. Умеренная легочная гипертензия.
УЗИ органов брюшной полости (17.03.08). Печень: размеры нормальные, контуры ровные, паренхима сохранена. Внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь: стенки не уплотнены, содержимое однородное. Поджелудочная железа: размеры головки 20 мм, тела – 12 мм, хвоста - 11мм; контуры ровные, эхоструктура и эхогенность диффузно неоднородные. На границе тело-хвост участок локального утолщения до 16 мм без изменения эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: размеры нормальные, контуры ровные, четкие, эхоструктура однородная, эхогенность нормальная. Почки: положение нормальное, размеры: правая 97x45мм, левая 98x46мм; паренхима сохранена. ЧЛС не расширена.
УЗДГ вен нижних конечностей (8.04.08). Глубокие вены бедра и подколенные вены с обеих сторон проходимы. Справа  по бедренной вене растяжимость снижена, с этой же стороны в области сафено-феморального соустья при пробе Вальсальва - несостоятельность клапанов. Кровоток фазовый, ослабленный.  С обеих сторон расширены vv. Saph. Справа от 3.5 мм на бедре и 3.0 мм на голени, слева от 3.15 мм на бедре и 4.6 мм на голени.  Стенки их уплотнены, сжимаются с трудом не до конца, но проходимость сохранена.
УЗИ плечевых суставов (17.04.08). Контуры головок нормальные. Жидкость в поддельтовидной сумке слева. Полости плечевых суставов: справа 3.6 мм, слева 3,7 мм (норма до 3,5мм). Признаки тенденита надостной с 2х сторон, справа теносиновит длинной головки бицепса. Остеофиты  акромиального  бугорка плечевых костей.
Консультации:
ЛОР (15.04.08). Заключение - хронический катаральный ларингит. 
Рекомендации: консультация эндокринолога на предмет патологии щитовидной железы, прямая ларингоскопия.
Кардиолога (17.04.08). Заключение: атеросклероз аорты, створок аортального клапана. Изолированная систолическая артериальная гипертензия 1 ст. Гиперлипидемия. Рекомендовано строгое соблюдение гиполипидемической диеты; постоянный прием норваск по 5мг 1/4 табл. утром, контроль АД и ЧСС утром и вечером, липримар по 10мг вечером после еды (после консультации с гепатологом); наблюдение кардиолога по месту жительства.
Окулиста (18.04.08). vis.OD = 0,2 с sph convex +1,0= 1,0; vis.OS = 0,9 с sph convex +0,5= 1,0. Заключение - арбифакия.

Диагноз болезни Бехчета установлен на основании рецидивирующего афтозного стоматита, узловатой эритемы, суставного синдрома, рецидивирующих тромбозов вен нижних конечностей.
Назначена терапия солудексидом в сочетании с малыми дозами глюкокортикоидов (метипред по 4-2мг/сут). Терапия цитостатическими препаратами ограничена, ввиду выявленного носительства HBsAg и риска развития репликации вируса.
Лечение в стационаре: метипред 4 мг/сут; сосудистая терапия вазопростаном 40мг в/в, фосамакс в сочетании с препаратами кальция.
Рекомендации:
1.	Метипред 4 мг/сут - утром, снижение по пол таблетки в месяц, снижать до 2 мг/сут.
2.	Солудексид 250 мг - по 1 капсуле 2 раза в сутки, длительно.
3.	Тромбо АСС по 100 мг на ночь.
4.	Фосамакс по 70 мг 1 раз в неделю (1 таблетка) вместе  с кальций Д-3 Никомед – 1 таблетка 2р/сут в течение  6 месяцев. Через 6 месяцев контрольная денситометрия.
5.	При обострении афтозного стоматита - местно флуцинар или эколом.
6.	Мовалис - 15мг/сут при болях в суставах.
7.	Рекомендации кардиолога, ЛОР, окулиста.
8.	Сосудистая терапия: детралекс, вазобрал, трентал, троксевазин курсами в течение 2 месяцев (чередовать).
9.	Терапия вазопростаном в/в капельно  по 40мг, №10-2 раза в год.

Наблюдение ревматолога по месту жительства.
Алекберова З.С.
 Кондратьева Л.В.
 Голоева Р. Г.
Руководитель лаборатории, проф., д.м.н.
Заведующая 4 р/о
Лечащий врач

Электронная история болезни (ЭИБ) 
ЭИБ представляет собой комплекс медицинской информации о больном, аналогичный по своему содержанию записям в классической бумажной истории болезни, записываемый и хранимый электронным способом.  Электронная техника начала входить в медицинскую практику еще в середине 20 века. Однако только в конце 90-х годов, благодаря все большей доступности компьютеров и компьютерных технологий, врачи и специалисты по информационным технологиям стали искать возможности использования компьютеров для нужд здравоохранения. Первоначально это ограничивалось обычным использованием персональных компьютеров как продвинутых пишущих машинок для разных записей, расчетов, создания таблиц и т.д. врачами и административным аппаратом лечебных учреждений. В этом статусе электронная техника обеспечивала «читабельность» медицинских записей. Проблема с «нечитабельностью» записей в истории болезни на бумажных носителях, к сожалению, хорошо известна.
Следующим шагом в использовании электронной техники в практике медицинских учреждений была разработка некоторых шаблонов, заготовок и электронных копий различных документов, необходимых в процессе написания истории болезни. Эти разработки облегчали и ускоряли написание обычной «бумажной» истории болезни.
В конце 90-х годов специалисты по компьютерным информационным системам стали предлагать уже технологии, позволяющие полностью переключиться на компьютерное ведение истории болезни. Такие ЭИБ могут храниться в архиве отделения или отдельного медицинского учреждения. Однако такая ЭИБ, записанная и хранимая на электронном носителе информации, приобретает статус официального медицинского документа только после ее распечатки и подписи лечащим врачом. 
Введение ЭИБ в клиническую практику позволяет ускорить и резко повысить прозрачность административно-хозяйственной деятельности ДПУ в финансовой, статистической и, что самое главное повысить эффективность контроля за лечебным процессом со стороны администрации, страховых компаний и руководящих органов здравоохранения. 

ЭИБ является частью огромной медицинской информационной системы. Только наличие такой системы может обеспечить облегчение и  улучшение работы всего персонала лечебного учреждения, в том числе и медицинского персонала.

Медицинская информационная система (МИС). 

Дальнейшее проникновение электронной техники в практику медицинских учреждений связано с созданием электронных программ, облегчающих получение информации необходимой для анализа работы учреждения ее руководством и вышестоящими организациями, подготовки статистических отчетов, финансовой документации и т.д.  Такие информационные системы вначале назывались больничными информационными системами. В нашей стране более широкое распространение получил другой термин – «медицинская информационная система» (МИС). Имеет хождение и другой термин- комплексная медицинская информационная система (КМИС). Все эти термины предлагаются разработчиками компьютерных работ, которые стремятся этим показать, что их программный продукт более высокого уровня. Смысловая нагрузка всех терминов одна и та же. В дальнейшем изложении мы будем пользоваться термином медицинская информационная система.
 МИС -  комплексная информационная система, в которой объединены электронные медицинские записи о пациентах, средства общения между сотрудниками, финансовая и административная информация. Часто под медицинской информационной системой понимают электронную историю болезни т.к. ядром МИС являются записи о пациенте. Это не корректно и вносит некоторую путаницу в терминологию. МИС понятие более широкое, чем просто ЭИБ. Последняя лишь часть МИС, которая включает в себя также административную, и финансовую информацию. МИС может быть интегрирована с различными справочниками и со специфическими видами оборудования.
В зависимости от вида деятельности медицинского учреждения различают МИС для стационаров, поликлиник, санаториев и т.д. В настоящее время имеется большое количество таких комплексных медицинских информационных систем, предлагаемых для различных медицинских учреждений. Некоторые из них предлагают более широкий спектр услуг, способных облегчить диагностический процесс и  принятие решения терапевтического характера.
Основная масса имеющихся разработок ЭИБ  включает сбор, регистрацию, хранение и организация доступа к информации в интересах лечащего врача и администрации ЛПУ. В некоторых программах МИС проводится  сбор и первичная обработка статистической информации в интересах ТФОМС и органов управления здравоохранением. 
Объем и виды работ МИС можно представить, к примеру, на перечне видов работ по внедрению МИС, предложенных фирмой  МЕДИАЛОГ:
1.	Изучение потребности медицинского учреждения
2.	Установка системы
3.	Настройка системы
4.	Обучение пользователей
5.	Интеграция и программные разработки.
6.	Учет услуг
7.	Договоры и медицинские программы
8.	Регистрация услуг, выставление счетов и их оплата
9.	Учет себестоимости услуг
10.	Электронная медицинская карта (амбулаторная медицинская карта и стационарная медицинская карта).
11.	Настройка записи врача 	 	
12.	Рабочее место специалиста, работающего с приборами в формате DICOM 
13.	Регистратура
14.	Подключение медицинского оборудования 	 	
15.	Учет расходных материалов и медикаментов. 	 	
16.	Импорт-экспорт данных
17.	Настройка отчетов
18.	Права пользователей	 
19.	Настройка обязательных справочников

МИС имеет несколько групп пользователей: медицинский персонал, администрация ЛПУ, вышестоящие органы здравоохранения и страховые компании. К этой группе пользователей следует также добавить научных работников для анализа клинического материала. Однако заказчиками МИС выступают руководители лечебно профилактических учреждений (ЛПУ). Естественно, каждый руководитель ставить свои задачи перед разработчиками. В результате, такие МИС отражают личное видение проблемы тем или иным руководителем медицинского учреждения, его понимания роли компьютерных технологий. Мнение медицинского персонала, непосредственно занятого в лечебном процессе, может остаться недостаточно учтенным  или оно отражается в заказе через видение руководителя ЛПУ. А программисты разных фирм и компаний также отображают в программах свое понимание задачи и видение конечного программного продукта. Требования различных потребителей МИС могут противоречить друг другу. Поэтому задачей руководителя проекта МИС является найти разумный компромисс между ними.
В настоящее время в РФ существует множество моделей ЭИБ и, в целом, МИС, созданных различными компаниями. В России функционирует несколько десятков таких компаний, каждая из которых отличается своей оригинальностью. А. Гусев в статье «Обзор рынка комплексных медицинских информационных систем» (источник??????) отмечает, что по состоянию на 2009 год в России задекларированы 63  электронные системы, авторы которых причисляли свои разработки к сектору МИС. По мнению автора, из них только 32 системы отвечают требованиям МИС.
Наличие чрезвычайного разнообразия несовместимых между собой  МИС при наличии общей подчиненности учреждений одному министерству, общих руководящих документов служит препятствием на пути создания территориальных и государственных информационных систем, которые бы объединяли МИС отдельных ЛПУ. внедрения следующего, общегосударственного этапа МИС. 
Важной вехой на пути создания таких систем является создание государственного стандарта ЭМИ.  Стандарт разработан в Гематологическом научном центре РАМН при поддержке Технического комитета по стандартизации № 466 «Медицинские технологии» академиком РАМН проф. А.И. Воробьевым, Б.В. Зингерманом, Н.Е. Шкловским-Корди.
Национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р.52636-2006) вступил в силу с 1 января 2008 года. Ниже приводится этот документ, с которым можно познакомиться также на официальном сайте Ростехрегулирования (WWW. gost.ru).

ГОСТ Р 52636-2006
Группа Р24
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Общие положения
Electronic health record. General
ОКС 11.160
ОКП 94 4000
Дата введения 2008-01-01
Предисловие
Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании", а правила применения национальных стандартов Российской Федерации - ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения"
Сведения о стандарте
1 РАЗРАБОТАН Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук (ГНЦ РАМН)
2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 "Медицинские технологии"
3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 27 декабря 2006 г. N 407-ст
4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ
 Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты", а текст изменений и поправок - в ежемесячно издаваемых информационных указателях "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет
1. Область применения
Настоящий стандарт устанавливает общие положения для разработки требований к созданию, сопровождению и использованию информационных систем типа "электронная история болезни" (далее - ЭИБ) при оказании медицинской помощи.
Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.
2. Нормативные ссылки
В настоящем стандарте использована нормативная ссылка на следующий межгосударственный стандарт и классификатор:
ГОСТ 30743-2001 (ИСО/МЭК 15417-2000) Автоматическая идентификация. Кодирование штриховое. Спецификация символики Code 128 (Код 128).
ОК 007-93 Общероссийский классификатор предприятий и организаций.
Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов и классификаторов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года????????, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный документ заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться замененным (измененным) документом. Если ссылочный документ отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.
3. Термины и определения
В настоящем стандарте применены следующие термины с соответствующими определениями:
3.1. Электронная история болезни: информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей.
3.2.  Персональная медицинская запись: любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента.
3.3. Электронная персональная медицинская запись: любая персональная медицинская запись, сохраненная на электронном носителе.
Примечание. Понятие «электронная персональная медицинская запись» (ЭПМЗ) соответствует международному термину EHR - Electronic Health Record [1].
3.4. Электронный медицинский архив: электронное хранилище данных, содержащее ЭПМЗ и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, интерпретации, проверки целостности и ЭЦП, распечатки ЭПМЗ и др.).
4. Общие положения
Персональная медицинская запись (ПМЗ) может содержать описание проведенного осмотра или обследования (в том числе лабораторного или инструментального), консультации, назначения, выполненной операции или процедуры, обобщенного заключения о состоянии больного и т.д. Совокупность таких записей, выполненных традиционным способом в конкретном медицинском учреждении, составляет историю болезни или амбулаторную карту пациента.
Настоящий стандарт устанавливает общие требования к системам ведения и архивам электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ) с точки зрения организации их жизненного цикла.
Требования распространяются на любые ЭПМЗ, вне зависимости от медицинского учреждения, их сформировавшего (стационарного, амбулаторного, консультативного и др.). Термин «электронная история болезни» используют как наиболее общепринятый для обозначения любых электронных информационных систем, оперирующих персональной медицинской информацией. Система ведения ЭПМЗ охватывает отдельные категории медицинских записей (лабораторных, рентгеновских, записей лечащего врача и др.). Система ведения ЭИБ охватывает все категории медицинских записей медицинской организации (или их подавляющую часть). Требования, предъявляемые к системам ЭПМЗ и ЭИБ, одинаковы.
Для использования ЭПМЗ необходимо обеспечить выполнение следующих условий:
- неизменности и достоверности на протяжении всего периода хранения;
- регламентации прав доступа и конфиденциальность;
- персонифицируемости (возможности определить автора и происхождение записи в любой момент времени - аналог подписи на традиционном документе).
В отношении ЭПМЗ необходимо выработать нормативную базу, обеспечивающую их правовой статус и эффективное использование в медицине и здравоохранении, как это сделано в отношении традиционной медицинской документации. Настоящий стандарт должен составить основу для разработки стандартов и нормативных документов, регламентирующих использование ЭПМЗ и ЭИБ в целом.
Требования настоящего стандарта могут учитываться и конкретизироваться при формировании и утверждении технических заданий на создание или развитие систем ЭИБ, при разработке программ и методик испытания информационных систем.
5. Классификация систем «электронная история болезни» и «электронная персональная медицинская запись».
Системы ведения ЭИБ и ЭПМЗ подразделяют на два класса:
- индивидуальные;
- коллективные.
5.1. В индивидуальных системах электронные средства и электронные архивы являются техническими средствами для подготовки традиционных медицинских записей, которые далее печатают на бумажном носителе, подписывают и затем используют в соответствии с правилами и нормативными документами, регламентирующими работу с медицинскими документами. Такие системы и электронные архивы используют медицинские работники для хранения шаблонов, заготовок, фрагментов и электронных копий различных документов. Хранящиеся в индивидуальных системах и электронных архивах документы не имеют самостоятельного статуса и, таким образом, не являются медицинскими документами.
Статус медицинского документа приобретает копия на бумажном носителе, распечатанная и подписанная автором. Ответственность возлагается на автора и регламентируется нормативными документами, определяющими правила работы с медицинскими документами.
Индивидуальные системы могут функционировать на персональных компьютерах, компьютерах общего пользования или в компьютерной сети. Требования к индивидуальным системам изложены в 6.1.
5.2. В коллективных системах ЭПМЗ отчуждаются от их автора, т.е. ЭПМЗ может быть непосредственно извлечена из электронного архива другим медицинским работником и использована в качестве официального медицинского документа. Любой медицинский работник, имеющий соответствующие права доступа (см. 9.1), может использовать извлеченную из электронного архива ЭПМЗ так же, как и медицинскую запись на бумаге, собственноручно подписанную автором. Под использованием ЭПМЗ следует понимать чтение в электронном виде, принятие на основании ЭПМЗ медицинских решений, распечатывание и вклеивание в историю болезни в качестве официального медицинского документа, передачу ее другим лицам, имеющим соответствующие права. Требования к коллективным системам изложены в п.6.2.
6. Общие требования
В настоящем стандарте изложены требования, регламентирующие:
- структуру ЭПМЗ и медицинских электронных архивов;
- обеспечение сохранности, неизменности и достоверности ЭПМЗ;
- организацию прав доступа к ЭПМЗ и медицинских электронных архивов;
- персонифицируемость ЭПМЗ;
- пользовательские интерфейсы ЭПМЗ;
- электронную цифровую подпись для ЭПМЗ;
- передачу ЭПМЗ по электронным каналам связи и электронные копии ЭПМЗ;
- создание бумажных копий ЭПМЗ;
- идентификацию ЭПМЗ и медицинских электронных архивов.
6.1. Требования к индивидуальным системам «электронная история болезни» и «электронная персональная медицинская запись».
Поскольку индивидуальные системы ЭИБ и ЭПМЗ не предполагают отчуждения медицинских записей и документов от их авторов, а хранимые в них записи и документы не имеют самостоятельного медицинского статуса, то к ним не предъявляют никаких специальных требований. Вся ответственность за содержание и последующий жизненный цикл документа возлагается на его автора и регламентируется нормативными документами, определяющими правила работы с медицинскими документами.
Однако поскольку в таких системах персональная медицинская информация хранится на электронных носителях, то в отношении таких систем применяют общие требования безопасности электронных систем, содержащих персональную и конфиденциальную информацию.
Если медицинский документ, сформированный в индивидуальной системе, передают по электронным каналам связи в другую организацию (подразделение), то к нему применяют требования, изложенные в разделе 13.
6.2. Требования к коллективным системам «электронная история болезни» и «электронная персональная медицинская запись».
К коллективным системам ведения ЭИБ и ЭПМЗ, кроме общих требований безопасности и конфиденциальности, предъявляются дополнительные требования, регламентирующие отчуждение ЭПМЗ от ее автора и придание ей статуса официального медицинского документа.
Кроме того, поскольку коллективные системы ведения ЭИБ и ЭПМЗ становятся неотъемлемым элементом лечебно-диагностического процесса, предъявляют требования:
- к организации бесперебойной работы электронных медицинских архивов и технологическим службам, обеспечивающим ее;
- к технологическим инструкциям, процессу обучения и поддержки пользователей при работе с ЭПМЗ и электронными медицинскими архивами.
7. Требования к структуре электронной персональной медицинской записи и электронных медицинских архивов.
7.1. Структура электронной персональной медицинской записи
ЭПМЗ включает в себя следующие элементы (обязательные и необязательные).
7.1.1. Идентификатор пациента
Обязательный элемент, однозначно определяющий, к какому пациенту относится данная ЭПМЗ. Идентификатор, как правило, является ссылкой к списку пациентов данного учреждения, содержащемуся в электронном медицинском архиве. Однако идентификатором может являться и набор реквизитов пациента, позволяющий однозначно найти его среди пациентов данной медицинской организации.
7.1.2. Идентификатор данной ЭПМЗ
Обязательный элемент, позволяющий однозначно найти данную ЭПМЗ в электронном архиве соответствующей медицинской организации. Этот идентификатор следует указывать в распечатке бумажной копии ЭПМЗ и в сообщении при передаче ЭПМЗ по электронным каналам связи.
7.1.3. Идентификатор типа ЭПМЗ
Элемент, определяемый согласно классификатору типов записей, используемых в данном электронном архиве медицинской организации. Может быть опущен, если в данном электронном архиве используют всего один тип ЭПМЗ (например, в изолированном электронном архиве лаборатории, где проводят один тип анализов и, соответственно, ведут один тип ЭПМЗ).
7.1.4. Дата и время
Дата и время события, описываемого данной ЭПМЗ (осмотра пациента, проведения манипуляции, забора биоматериала для анализа и др.). Дата является обязательным элементом, время указывают там, где оно имеет значение.
7.1.5. Номер истории болезни или амбулаторной карты
Необязательный элемент, позволяющий определить, в рамках какой истории болезни или амбулаторной карты составлена данная ЭПМЗ.
7.1.6. Идентификатор лица, создавшего запись
Обязательный элемент, позволяющий однозначно определить, кто создал данную запись. Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий однозначно определить автора ЭПМЗ среди сотрудников данной медицинской организации. Лицо, создавшее запись, и автор записи могут не совпадать (см. 8.2.14).
7.1.7. Текст ЭПМЗ
Необязательный элемент, представляющий собой медицинское содержание данной ЭПМЗ (результат анализа или обследования, статус, эпикриз, назначение лекарств и т.д.). Текст может отсутствовать, если он содержится в файлах, прикрепленных к ЭПМЗ, или строится на основании формализованных данных, прикрепленных к ЭПМЗ.
7.1.8. Прикрепленные файлы
Необязательные элементы, содержащие дополнительную информацию о данной ЭПМЗ (медицинские изображения, графические материалы, тексты в различных форматах и т.д.). Прикрепленные файлы должны иметь стандартные форматы. В систему должны быть включены средства (программы), обеспечивающие просмотр файлов используемых форматов.
7.1.9. Формализованные данные, прикрепленные к ЭПМЗ
Необязательные элементы, содержащие набор кодов, формализованные значения и реквизиты, позволяющие с помощью специальных программных модулей представить медицинское содержание ЭПМЗ в человекочитаемом виде, а также проводить электронную обработку ЭПМЗ. Формализация данных позволяет индексировать ЭПМЗ, производить их поиск, отбор и фильтрацию по определенным признакам, строить динамические кривые, проводить статистическую обработку, формировать отчеты и т.д. Формализация данных может также служить для контроля и регламентации вводимой информации (выбор из определенного множества ответов) и сокращения длины вводимого текста (кодирование стандартных фраз, фрагментов и терминов).
7.1.10. Идентификатор автора ЭПМЗ
Обязательный элемент, позволяющий однозначно определить, кто является автором данной медицинской записи и несет ответственность за ее содержание. Автором ЭПМЗ считается именно лицо, несущее ответственность за ее содержание, а не лица, участвовавшие в ее подготовке. Например, автором анализа является врач-лаборант, утвердивший его, а не конкретные лаборанты, выполнявшие отдельные тесты (их идентификаторы могут содержаться в других, необязательных элементах ЭПМЗ). Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий однозначно определить автора ЭПМЗ среди сотрудников данной медицинской организации. При использовании электронной цифровой подписи (ЭЦП) идентификатор автора должен позволить найти сертификат электронной цифровой подписи и проверить его.
7.1.11. Дата и время подписания ЭПМЗ
Обязательный элемент, указывающий, с какого момента ЭПМЗ считается законченной, подписанной и приобретает статус официального медицинского документа. Этот элемент также является признаком статуса записи:
- если дата и время указаны, то ЭПМЗ закончена и доступна другим медицинским работникам в качестве официального медицинского документа;
- если дата и время не указаны, то ЭПМЗ не закончена и является рабочим документом автора или группы сотрудников.

7.1.12. Дайджест (Подборка выдержек из документов)
Элемент, полученный методом хэширования (хэширование – преобразование по определённому алгоритму входного массива данных) содержимого ЭПМЗ и зашифрованный секретным ключом сертификата электронной цифровой подписи (ЭЦП) лица, подписавшего ЭПМЗ. Дайджест должен быть получен хэшированием всего содержимого ЭПМЗ, включая все прикрепленные файлы и все элементы формализованных данных, с тем, чтобы ни один из этих элементов нельзя было изменить, не нарушив целостности ЭЦП. Данный элемент обязателен при использовании ЭЦП.
ЭПМЗ может включать в себя и другие структурные элементы, определенные правилами работы конкретной медицинской организации.
7.2. Электронный медицинский архив
Электронный медицинский архив (ЭМА) является единым информационным объектом, позволяющим выполнить все необходимые процедуры в отношении хранящихся в нем ЭПМЗ.
Каждый ЭМА должен быть зарегистрирован в ведущей его или в вышестоящей организации и иметь идентификатор. Идентификатор ЭМА следует указывать в распечатке бумажной копии ЭПМЗ и сообщении при передаче ЭПМЗ по электронным каналам связи. Идентификатор ЭМА вместе с идентификатором ЭПМЗ должен обеспечить поиск и однозначную идентификацию ЭПМЗ для ее контроля.
ЭМА должен иметь достаточные возможности поиска и навигации. В систему поиска обязательно должны быть включены следующие возможности:
- найти и идентифицировать любого пациента;
- найти все ЭПМЗ, относящиеся к данному пациенту, и отсортировать их по дате или типу записи.
Желательно также, чтобы ЭМА предоставлял возможность поиска всех ЭПМЗ, подписанных конкретным медицинским работником.
Срок хранения ЭПМЗ и правила их удаления из ЭМА приведены в пункте 8.2.17-8.2.18. Срок хранения дополнительных данных и программ, обеспечивающих функционирование архива, должен быть не менее срока хранения соответствующих ЭПМЗ. Не должно возникать неопределенных ситуаций, при которых, например, удаление уволившегося врача из списка сотрудников не позволит правильно проанализировать подписанные или созданные им ЭПМЗ, срок хранения которых превышает срок его работы в организации.
7.2.1 Администратор электронного медицинского архива
Для каждого ЭМА должен быть назначен администратор архива - лицо, наделенное наивысшими полномочиями и правами доступа в архив. Все действия по сопровождению и обслуживанию ЭМА выполняются под руководством администратора архива. Администратор обязан также разработать и утвердить у руководителя организации, ведущей данный ЭМА, пакет документов, определяющих правила функционирования ЭМА, его сопровождения и обслуживания (см. пункт 16.1), а также разработать систему обучения и поддержки пользователей ЭМА (см. пункт 16.2).
Администратор ЭМА должен осуществлять оперативное руководство персоналом и службами (включая и внешние, действующие в режиме аутсорсинга (аутсорсинг – внешний источник), обеспечивающими функционирование ЭМА.
8. Требования к обеспечению сохранности, неизменности и достоверности электронной персональной медицинской записи
Сохранность, неизменность и достоверность ЭПМЗ следует обеспечивать в течение всего жизненного цикла ЭПМЗ. Требования, предъявляемые на каждом этапе жизненного цикла, приведены в пункте 8.2. Все процедуры обеспечения сохранности, неизменности и достоверности должны быть отражены в документе «Политика безопасности».
8.1. Политика безопасности
В медицинской организации, использующей электронные медицинские архивы, должен существовать документ «Политика безопасности» в отношении электронных персональных медицинских записей (далее - ПБ). Этот документ должен состоять из открытой и закрытой частей.
В открытой части документа должна быть отражена следующая информация:
- сведения об ЭМА, существующих в данной организации (включая их идентификаторы);
- сведения о типах ЭПМЗ, содержащихся в этих архивах;
- сведения о мерах безопасности, использующихся для обеспечения сохранности, неизменности и достоверности ЭПМЗ;
- сведения о лицах, имеющих права на создание, ведение, подписание, доступ, просмотр, распечатку, копирование и передачу ЭПМЗ по электронным каналам связи, с указанием способов обеспечения этих прав в конкретных ситуациях;
- сведения о лицах, ответственных за обеспечение безопасности и прав доступа в системе;
- сведения о лицах, имеющих особые права в данной системе (администрирование архива, выполнение особо ответственных и нештатных процедур), с указанием меры их ответственности.
Открытая часть ПБ должна быть предоставлена для ознакомления всем заинтересованным лицам, в том числе всем сотрудникам медицинской организации при их подготовке к работе с электронным медицинским архивом.
Закрытая часть ПБ должна содержать описание технических методов и средств обеспечения безопасности ЭМА и предоставляться только органам по сертификации или иным компетентным органам по решению суда.
8.2. Жизненный цикл электронных персональных медицинских записей
Жизненный цикл ЭПМЗ включает в себя следующие этапы:
- создание ЭПМЗ;
- ведение ЭПМЗ;
- подписание ЭПМЗ;
- хранение ЭПМЗ с предоставлением доступа к ней заинтересованных лиц;
- уничтожение ЭПМЗ.
8.2.1. Создание электронной персональной медицинской записи
Создание ЭПМЗ может быть выполнено медицинским сотрудником, имеющим право на создание данного типа ЭПМЗ. При этом следует учитывать, что права на создание, ведение и подписание ЭПМЗ могут иметь разные сотрудники. В частности, запись об анализе создается лечащим врачом в момент назначения им этого анализа, а право ведения этой записи (заполнения результатов анализа) и ее подписания имеют сотрудники лаборатории. При этом сотрудники лаборатории могут не иметь права самостоятельно создавать запись (делать направление на анализ).
В момент создания указывают часть структурных элементов ЭПМЗ:
- идентификатор пациента;
- уникальный идентификатор данной ЭПМЗ;
- идентификатор типа ЭПМЗ;
- дату и время события, описываемого данной ЭПМЗ;
- номер истории болезни или амбулаторной карты;
- идентификатор лица, создавшего запись.
Заданные структурные элементы должны оставаться неизменными в течение всего жизненного цикла ЭПМЗ.
Правила и права по уничтожению и корректировке созданной ЭПМЗ должны быть следующими:
- запись созданная, но еще не поступившая для работы к другим лицам и неподписанная, может быть уничтожена или исправлена лицом, создавшим ее;
- запись, подписанная или уже поступившая для работы к другим лицам, не может быть исправлена или уничтожена лицом, создавшим ее. Корректировка или удаление созданной ЭПМЗ в этом случае производится в соответствии со специальной процедурой, приведенной в 8.2.17.
8.2.2. Ведение электронной персональной медицинской записи
Ведение ЭПМЗ включает в себя создание и преобразование в электронную форму содержательной медицинской части данной медицинской записи.
Ведение ЭПМЗ может осуществляться сотрудником или группой сотрудников, имеющих на это право. В частности, разные параметры одного анализа могут определять разные лаборанты.
В процессе ведения (до подписания) ЭПМЗ не является официальным медицинским документом. Данные, вносимые в ЭПМЗ в процессе ее ведения, могут изменяться или дополняться автором.
Доступ к ЭПМЗ для просмотра ее в процессе ведения и список лиц, имеющих на это право, определяются самой медицинской организацией и указываются в ПБ. Программы, осуществляющие такой доступ, должны включать в интерфейс (интрерфейс  {русский термин «стык»}– совокупность возможностей, способов и методов одновременного взаимодействия двух систем для обмена информацией) - хорошо заметное обязательное сообщение о том, что запись не закончена, не имеет официального статуса и может быть впоследствии изменена.
Ответственность за неправильное использование предварительных сведений из незаконченной ЭПМЗ возлагается на лицо, воспользовавшееся данными сведениями.
Распечатка неподписанной ЭПМЗ в виде официального медицинского документа (см. раздел 14) не допускается. Распечатка технических копий для проверки и согласования допускается. Технические копии должны визуально отличаться от официальных документов и не должны включать в себя элементов, предписанных официальным копиям.
Удаление ЭПМЗ в процессе ведения может быть проведено, только если лицо, создавшее ЭПМЗ, и лицо, ведущее ее, совпадают. В ином случае должна быть выполнена специальная процедура, приведенная в 8.2.17. Например, врач-лаборант не может самостоятельно удалить направление на анализ, сделанное лечащим врачом.
ДООООООО
8.2.3. Подписание электронной персональной медицинской записи
Подписание является технической процедурой, превращающей незаконченную ЭПМЗ в законченную. Выполнив процедуру подписания, автор медицинского документа принимает на себя всю полноту ответственности за его содержание. После подписания ЭПМЗ приобретает статус официального медицинского документа и может быть использована для просмотра и распечатки всеми лицами, имеющими на это право. Подписанная ЭПМЗ может служить основанием для принятия важных медицинских решений и иного использования, установленного для медицинских документов данного типа.
После подписания ЭПМЗ отчуждается от ее автора и не может быть им исправлена, изменена или удалена. Права на изменение или исправление подписанной ЭПМЗ переходят к специальному сотруднику (группе сотрудников), указанному в политике безопасности (см. пункт 8.1). Изменения проводят в соответствии со специальной процедурой, приведенной в пункте 8.2.17????????????.
Процедура подписания ЭПМЗ должна быть активной и осознанной. Медицинский работник должен инициировать процедуру подписания самостоятельно. Компьютерная система не должна навязывать процедуру подписания (может только напоминать о неподписанных документах). В процессе подписания сотрудник должен быть проинформирован о том, что сейчас будет выполнена процедура подписания, чтобы иметь возможность согласиться на ее выполнение или отказаться от нее. Согласие на процедуру подписания должно сопровождаться активным действием, а также действиями, позволяющими провести персонификацию и аутентификацию медицинского сотрудника:
- ввод пароля;
- подключение электронного идентифицирующего устройства (SМАРТ-карты или ключа);
- считывание кода с индивидуальной карты (магнитной или штрихкодовой или оснащенной чипом);
- ввод PIN-кода для SMART-карты или ключа, постоянно подключенного к компьютеру.
В процессе подписания заполняют следующие структурные элементы ЭПМЗ:
- идентификатор автора ЭПМЗ;
- дату и время подписи ЭПМЗ; дата и время должны фиксироваться независимо от желания автора по системным часам компьютерной системы и объективно отражать момент подписания ЭПМЗ.
Предпочтительным является также выполнение после этого процедуры электронной цифровой подписи с использованием цифрового сертификата, выданного данному медицинскому работнику. В этом случае также формируется и сохраняется дайджест ЭПМЗ.
8.2.4 Хранение электронной персональной медицинской записи с предоставлением доступа к ней заинтересованных лиц
Срок хранения ЭПМЗ определяется нормативными документами, регламентирующими сроки хранения обычных (бумажных) медицинских документов данного типа. На протяжении всего срока хранения для ЭПМЗ должны быть обеспечены сохранность, неизменность и достоверность.
Для обеспечения сохранности обычно используют метод дублирования электронного оборудования и метод резервного копирования.
Для обеспечения неизменности и достоверности обычно используют комплекс технологических и административных процедур, препятствующих случайному или намеренному изменению хранимых записей. Наилучшим решением является использование электронной цифровой подписи, позволяющей в любой момент проверить неизменность хранимой записи в сравнении с моментом ее подписания.
Все используемые процедуры обеспечения сохранности, неизменности и достоверности ЭПМЗ должны быть изложены в ПБ организации. Их исполнение и контроль должны быть возложены на соответствующий персонал медицинской организации, осознающий всю степень ответственности за соблюдение этих процедур.
Корректировку или удаление ЭПМЗ в случае обнаружения в них в процессе хранения ошибок следует проводить в соответствии с описанным в ПБ методом специально назначенным для этого сотрудником (группой сотрудников). Перед внесением исправлений или удалением записи должны быть проверены и предотвращены все возможные последствия такой корректировки. В частности, должны быть оповещены все сотрудники, которые могли принять на базе этой записи важные медицинские решения (в первую очередь лечащий врач). Процедура корректировки или удаления должна быть оформлена протоколом в соответствующем рукописном или электронном журнале с приложением распечатки или электронной копии ЭПМЗ до и после корректировки.
Предоставление доступа к хранимым подписанным ЭПМЗ осуществляют в соответствии с правами доступа (см. раздел 9).
Копирование для передачи заинтересованным лицам и пересылку хранимых ЭПМЗ по электронным каналам связи осуществляют в соответствии с требованиями раздела 13.
8.2.5. Уничтожение электронной персональной медицинской записи
Порядок удаления ЭПМЗ в течение ее жизненного цикла приведен в 8.2.14-8.2.17.
Уничтожение ЭПМЗ, превысившей срок хранения, установленный для медицинских документов данного типа, проводится специально назначенным для этого сотрудником (группой сотрудников) на основании решения лица, ответственного за хранение медицинских документов в данной организации. Удаление должно быть оформлено протоколом в соответствующем рукописном или электронном журнале с указанием типа ЭПМЗ и времени, в течение которого проведено удаление.
Процедура удаления не должна выполняться компьютером автоматически по достижении определенного момента времени. Официально установленный срок хранения определенных ЭПМЗ может быть продлен руководством медицинской организации.
9. Требования к организации прав доступа к электронной персональной медицинской записи и электронным медицинским архивам
Система организации прав доступа должна быть детально изложена в ПБ медицинской организации и содержать следующие разделы:
- права и организация доступа к ЭПМЗ сотрудников медицинской организации;
- права и организация доступа к ЭПМЗ пациентов;
- права и организация доступа к ЭПМЗ представителей независимых и вышестоящих организаций.
9.1. Права и организация доступа к электронной персональной медицинской записи сотрудников медицинской организации
В настоящем разделе приведены права сотрудников на создание, ведение, подписание, доступ, просмотр, распечатку, копирование и передачу ЭПМЗ по электронным каналам связи, а также способы обеспечения данных прав.
Права доступа сотрудников могут быть:
- персональными, то есть предоставленными сотруднику лично;
- должностными, то есть предоставленными сотруднику в соответствии с занимаемой им должностью (лечащий врач, зав. отделением и др.);
- ситуационными (ролевыми), то есть отвечающими той ситуации (роли), в которой сотрудник исполняет свои обязанности (например, дежурный врач на время дежурства должен иметь больше прав, чем врач отделения; врач-консультант только при проведении консультации или врач-лаборант при выполнении исследования может получать полный доступ ко всем ЭПМЗ пациента);
- административными, то есть расширенными правами доступа, предоставленными специальному персоналу, осуществляющему администрирование медицинских архивов и ЭПМЗ, обеспечивающему безопасность и разрешение нештатных ситуаций.
Права доступа могут распространяться на отдельные типы записей или записи, относящиеся к определенным пациентам.
В основу распределения прав доступа должны быть положены требования к ведению бумажных медицинских документов, определенные существующими нормативными документами, и принятая технология лечебно-диагностического процесса медицинского учреждения.
В ПБ должны быть определены также технические и организационные средства аутентификации сотрудников при работе с ЭПМЗ, на основе которых устанавливают их права доступа. К средствам аутентификации могут быть отнесены пароли, SMART-карты, идентификационные карты (магнитные или штрихкодовые), USB-ключи и др. Для обеспечения прав доступа могут использоваться те же технические средства, что и для подписания ЭПМЗ (см. 8.2.16???????). В процессе предоставления сотруднику прав доступа и средств аутентификации с него должна быть взята подписка о том, что он обязуется держать эти средства в секрете и что он проинформирован об ответственности, связанной с передачей средств аутентификации другим лицам, и использовании их для несанкционированного доступа к ЭПМЗ и ЭМА.
В случае использования в данной организации электронной цифровой подписи (ЭЦП) сотруднику, имеющему право подписи определенных ЭПМЗ, предоставляется сертификат ЭЦП или регистрируется уже имеющийся у него сертификат (см. раздел 11).
9.2. Права и организация доступа к электронной персональной медицинской записи пациентов
Права доступа пациента к собственной истории болезни и другим медицинским документам определены Конституцией (настоящий абсурд – Конституция и истоиря болезни!!!!!)  и другими нормативными документами. Права доступа пациентов к собственным ЭПМЗ определены общими правами пациента, однако при этом должна быть обеспечена конфиденциальность персональных медицинских данных. Собственные ЭПМЗ могут быть переданы пациентам в виде бумажных копий (см. раздел 14) или в виде копий на электронных носителях (дискетах, CD и DVD дисках, флеш-картах и т.д.). При передаче пациенту бумажных или электронных копий ЭПМЗ обеспечение конфиденциальности возлагается на самого пациента.
При обеспечении пациента правом доступа к собственным медицинским данным непосредственно в электронном архиве медицинской организации ему должны быть также предоставлены средства аутентификации. При этом с него должна быть взята подписка?????? (с каждого больного, кому выдаются копии – брать письменную подписку????), что он обязуется держать эти средства в секрете и что он проинформирован о возможности нарушения конфиденциальности его медицинских данных при утрате или передаче средства аутентификации посторонним лицам. Предоставление доступа к собственным медицинским данным следует осуществлять только после прохождения процедуры аутентификации пациента.
По решению руководства медицинской организации или этическим соображениям некоторые ЭПМЗ могут быть закрыты от пациента?????????. При этом ответственность за соблюдение конституционных прав пациента возлагается на руководство медицинской организации.
9.3. Права и организация доступа к электронной персональной медицинской записи представителей независимых и вышестоящих организаций
В ПБ должны быть указаны ситуации, в которых ЭПМЗ могут быть переданы независимым организациям, а также правила и документы, регламентирующие передачу. При передаче должны строго соблюдаться требования конфиденциальности в отношении медицинских данных пациента.
ЭПМЗ могут быть переданы независимым организациям в виде бумажных копий (см. раздел 14), электронных копий или по электронным каналам связи (см. раздел 13).
При передаче ЭПМЗ должны быть выполнены требования идентифицируемости, позволяющие определить, в каком ЭМА и в какой медицинской организации хранится данная ЭПМЗ.
При передаче ЭПМЗ должны быть также выполнены требования неизменности достоверности и персонифицируемости ЭПМЗ. Для обеспечения данных требований передаваемые записи должны быть защищены электронной цифровой подписью (ЭЦП) автора ЭПМЗ или руководителя (доверенного лица) передающего учреждения??????????. Наличие ЭЦП позволяет в любой момент проверить неизменность ЭПМЗ и идентичность ее записи, хранящейся в соответствующем электронном медицинском архиве.
10. Требования к персонифицируемости электронной персональной медицинской записи
Под персонифицируемостью ЭПМЗ понимается возможность объективно определить автора и происхождение ЭПМЗ в любой момент ее жизненного цикла. Персонифицируемость является аналогом подписи на бумажном документе.
Для обеспечения персонифицируемости необходимо выполнение двух условий:
- аутентификация автора в момент подписания ЭПМЗ (см. 8.2.16);
- обеспечение сохранности и неизменности ЭПМЗ в течение всего периода ее хранения (см. пункт 8.2.17????????????).
Все процедуры обеспечения персонифицируемости ЭПМЗ должны быть изложены в ПБ медицинской организации. При предоставлении сотруднику прав доступа к системе ведения ЭПМЗ он должен:
- быть ознакомлен с ПБ;
- дать подписку????????? о том, что он признает свое авторство ЭПМЗ, подписанной в соответствии с правилами, изложенными в "Политике безопасности", а также признает свою электронную подпись под ЭПМЗ равносильной своей собственноручной подписи.
Сотрудник может отказаться от дачи такой подписки, если средства обеспечения персонифицируемости ЭПМЗ кажутся ему недостаточно надежными. Все конфликты, возникающие по этому поводу между сотрудником и администрацией, решаются в порядке, определенном трудовым законодательством.
После дачи подписки сотруднику предоставляют технические средства аутентификации (пароли, SMART-карты, USB-ключи, идентификационные карты, магнитные или штрихкодовые, и др.). Средства аутентификации для подписи ЭПМЗ могут быть теми же, что и средства аутентификации для обеспечения доступа к ЭПМЗ или могут отличаться более высокой степенью защиты.
Для обеспечения персонифицируемости ЭПМЗ внутри медицинской организации желательно использование электронной цифровой подписи (см. раздел 11).
Для обеспечения персонифицируемости ЭПМЗ при передаче за пределы организации их электронных копий по электронным каналам связи или на электронных носителях (дискетах, CD и DVD дисках, флэш-картах) использование электронной цифровой подписи обязательно (см. раздел 13).
11. Требования к электронной цифровой подписи для электронной персональной медицинской записи
Требования к электронной цифровой подписи для ЭПМЗ должны соответствовать требованиям, регламентированным законодательно [2], а также требованиям других нормативных документов, регламентирующих использование электронной цифровой подписи.
При использовании электронной цифровой подписи для подписания ЭПМЗ подпись должна охватывать всю информацию ЭПМЗ, включая все прикрепленные файлы и все элементы формализованных данных, с тем, чтобы обеспечить неизменность и персонифицируемость всей информации, включенной в ЭПМЗ.
Все сертификаты ЭЦП, используемые в данной организации, должны быть зарегистрированы. При регистрации в соответствующем ЭМА должна быть размещена информация о владельце сертификата, выдавшем его удостоверяющем центре, сроке его действия, сфере его действия в данном ЭМА (типы ЭПМЗ, разрешенные к подписи), а также открытый ключ, позволяющий проверить целостность подписи ЭПМЗ. Регистрационная информация о сертификате ЭЦП должна сохраняться в ЭМА в течение всего срока хранения подписанных им ЭПМЗ. Информация о сертификатах ЭЦП с истекшим сроком действия или отозванных также должна быть сохранена и дополнена датой отзыва или прекращения срока действия сертификата. Эти процедуры должны обеспечить для любой ЭПМЗ в течение всего срока ее хранения возможность проверки целостности ЭЦП и легитимности сертификата ЭЦП на момент подписания.
12. Требования к пользовательским интерфейсам электронной персональной медицинской записи
Интерфейс представления ЭПМЗ должен соответствовать следующим требованиям:
- быть понятным и не допускать двусмысленного толкования;
- быть выполненным с учетом эргономических требований, быть интуитивно понятным;
- все кодированные или приведенные в сокращении параметры или элементы должны иметь расшифровку или всплывающие подсказки, поясняющие их значение; пояснения могут всплывать автоматически при наведении на кодированный элемент или по нажатию специальной клавиши;
- при использовании электронной цифровой подписи (ЭЦП) в интерфейс должен быть включен результат проверки целостности ЭЦП в соответствии с сертификатом подписавшего; сведения о нарушении целостности ЭЦП должны быть выделены специально;
- при работе на многопользовательских компьютерах в интерфейс необходимо включать информацию о лице, прошедшем аутентификацию на данном компьютере, что позволит новому пользователю своевременно пройти процедуру собственной аутентификации.
Любой интерфейс должен включать в себя обязательные элементы, позволяющие однозначно определить:
- к какому пациенту относится данная ЭПМЗ;
- дату и время описываемого в ЭПМЗ события;
- статус, стадию жизненного цикла ЭПМЗ (только создана, находится в процессе ведения, подписана); для неподписанных ЭПМЗ их статус должен наглядно выделяться;
- Ф.И.О. подписавшего, дату и время подписи для подписанных ЭПМЗ.
13. Требования к передаче по электронным каналам связи и электронным копиям электронной персональной медицинской записи
В случае необходимости могут быть созданы электронные копии ЭПМЗ для передачи заинтересованным лицам и организациям (включая пациентов). При этом должны быть выполнены следующие требования:
- конфиденциальность персональной медицинской информации;
- неизменность и достоверность ЭПМЗ, защита ее от подделок;
- идентифицируемость копии ЭПМЗ, возможность определить происхождение ЭПМЗ и место ее постоянного хранения.
В ПБ медицинской организации должны быть установлены:
- порядок выполнения электронных копий ЭПМЗ и список лиц, имеющих право на выполнение копий;
- порядок передачи электронных копий ЭПМЗ пациентам, способ регистрации передачи копий и уведомления пациентов о правилах по соблюдению конфиденциальности персональных медицинских данных; рекомендуется разработать памятку для пациентов, содержащую рекомендации по пользованию электронными копиями ЭПМЗ;
- порядок передачи электронных копий ЭПМЗ независимым и вышестоящим организациям, запросы на предоставление копий, способ регистрации передачи копий и документы, служащие основанием для такой передачи.
Электронные копии ЭПМЗ могут записываться на электронные носители информации (дискеты, CD и DVD диски, флэш-карты) или пересылаться по электронным каналам связи. Требования, предъявляемые к разновидностям копий, в целом одинаковы. К электронным копиям, передаваемым по электронным каналам связи, может быть дополнительно применено шифрование - для предотвращения несанкционированного доступа к информации в процессе ее передачи. Решение о шифровании передаваемых записей должно быть предметом отдельного соглашения между передающей и принимающей организациями.
Электронная копия ЭПМЗ обязательно должна быть подписана электронной цифровой подписью лица, выполнившего копию. Подпись должна распространяться на всю цифровую информацию, входящую в копию, включая все прикрепленные файлы.
В электронную копию ЭПМЗ должна быть включена вся информация, необходимая для доступа к содержимому ЭПМЗ, в частности:
- вся информация о пациенте, позволяющая его точно идентифицировать;
- фрагменты электронных справочников и классификаторов, позволяющие расшифровать и представить в человекочитаемом виде все формализованные и кодированные элементы ЭПМЗ;
- идентификаторы электронного медицинского архива и передаваемой ЭПМЗ, позволяющие определить место постоянного хранения данной ЭПМЗ.
Электронная копия ЭПМЗ должна сопровождаться бумажной или включенной в текст электронного сообщения инструкцией, в которой приведен способ просмотра и правильной организации доступа к электронной копии ЭПМЗ.
Получатель электронной копии ЭПМЗ должен иметь электронные средства (компьютерные программы), необходимые для просмотра и организации доступа к электронной копии ЭПМЗ. Эти электронные средства могут:
- содержаться на том же электронном носителе, что и копия ЭПМЗ;
- передаваться по электронным каналам связи;
- заранее передаваться получателю копии ЭПМЗ по отдельному соглашению.
Если для просмотра копии ЭПМЗ нужны какие-либо стандартные электронные средства (программы), то информация об их необходимости должна быть включена в инструкцию по просмотру копии ЭПМЗ. В инструкцию также необходимо включать требования к оборудованию, необходимому для просмотра ЭПМЗ.
14. Требования к созданию бумажной копии электронной персональной медицинской записи
Бумажная копия ЭПМЗ может быть создана автором ?????????и собственноручно подписана им. В этом случае вся ответственность возлагается на автора и регламентируется нормативными документами, определяющими правила работы с медицинскими документами.
В ситуации, когда бумажная копия ЭПМЗ создается без участия автора, должны быть выполнены нижеперечисленные требования.
????Выше эти пункты даны полужирным шрифтом. 14.1 Бумажная копия ЭПМЗ должна иметь явные визуальные отличия, свидетельствующие о том, что данный документ является бумажной копией ЭПМЗ, а не традиционным медицинским документом. Для соответствия данному требованию каждая страница копии должна содержать колонтитул, включающий в себя:
- надпись «Копия из ЭМА» (электронного медицинского архива);
- идентификатор ЭМА;
- идентификатор ЭПМЗ в данном ЭМА;
- дату распечатывания;
- номер страницы и общее число страниц в документе;
- идентификатор ЭМА и идентификатор ЭПМЗ, приведенные в виде штрихового кода, доступного для чтения средствами автоматической идентификации (см. раздел 15).
В конце документа должны быть указаны дата и время подписания ЭПМЗ и Ф.И.О. подписавшего.
????14.2 Медицинский сотрудник, производящий распечатывание, должен выполнить процедуры, обеспечивающие проверку неизменности и авторства ЭПМЗ. Регламент таких процедур должен быть установлен в ПБ медицинской организации. Медицинский сотрудник, сделавший бумажную копию, должен удостоверить подпись автора ЭПМЗ своей подписью. Эта подпись удостоверяет только правильность печати и соблюдение всех принятых в данной организации процедур обеспечения неизменности и персонифицируемости ЭПМЗ. Удостоверяющий подпись сотрудник не принимает на себя ответственность за медицинское содержание ЭПМЗ, она сохраняется за автором ЭПМЗ.
Список лиц, имеющих права удостоверения подписи на бумажных копиях ЭПМЗ, должен быть указан в ПБ медицинской организации. Право удостоверения подписи следует предоставлять:
- лечащим врачам для подписи ЭПМЗ их пациентов;
- заведующим отделениями, старшим медицинским сестрам отделений, дежурным врачам (в период их дежурства) для подписи ЭПМЗ всех пациентов отделения;
- другим лицам, по усмотрению администрации лечебного учреждения.
С учетом данных требований бумажная копия ЭПМЗ приобретает статус официального медицинского документа и может быть использована в установленном порядке (подшита в историю болезни, выдана пациенту, направлена в другое медицинское учреждение и др.).
15. Требования к идентификации электронной персональной медицинской записи и электронного медицинского архива
?????15.1. Бумажная копия ЭПМЗ (см. раздел 14) должна содержать в колонтитуле символ штрихового кода, позволяющий уникально идентифицировать данную ЭПМЗ и содержащий следующую информацию:
- идентификатор электронного архива (14 символов);
- идентификатор ЭПМЗ (8 символов).
Символ штрихового кода следует печатать в символике штрихового кода в соответствии с ГОСТ 30743.
15.2. Каждый ЭМА должен быть зарегистрирован в ведущей его медицинской организации и должен иметь уникальный идентификатор. Этот идентификатор следует указывать на бумажных копиях и электронных копиях ЭПМЗ для идентификации места постоянного хранения ЭПМЗ.
Идентификатор ЭМА должен включать в себя следующие элементы:
- код зарегистрировавшего данный ЭМА медицинского учреждения по ОК 007;
- четырехзначный уникальный числовой код данного ЭМА среди всех ЭМА, зарегистрированных данной медицинской организацией.
16. Требования к обеспечению бесперебойной и качественной работы систем
Поскольку коллективные системы ведения ЭИБ и ЭПМЗ становятся неотъемлемым элементом лечебно-диагностического процесса, сбой в их работе может привести к серьезным нарушениям в работе медицинской организации. Для таких систем предъявляют высокие требования к надежности и бесперебойности, а также к способности персонала квалифицированно работать с ними.
В ПБ организации должны быть внесены требования к обеспечению надежности и бесперебойности работы системы, требования к максимально допустимому временем простоя системы. В ПБ должны быть также указаны:
- мероприятия по обеспечению надежности и бесперебойной работы систем;
- регламентные работы по обеспечению работоспособности, контроля функционирования и валидации??? систем, резервному копированию информации;
- действия в случае аварийных и нештатных ситуаций;
- организация обучения и тренинга пользователей и правила допуска их к работе с системой (см. пункт 16.2);
- организация службы поддержки пользователей;
- технологические службы, обеспечивающие надежность и бесперебойность системы, поддержку пользователей системы (см. пункт 16.1).
16.1 Требования к технологическим службам, обеспечивающим бесперебойную работу, регламентное обслуживание и поддержку пользователей
Для обеспечения бесперебойной работы систем ЭИБ и ЭПМЗ должны быть организованы специальные технологические службы, в обязанности которых входит проведение регламентных работ, ликвидация аварийных и нештатных ситуаций, валидация????? и контроль работоспособности системы, поддержка и консультирование пользователей системы.
Эти работы могут выполнять как штатные сотрудники медицинской организации, так и представители сторонней организации по отдельному договору.
Регламент работ, часы работы технологической службы и ее состав обусловлены технологическими особенностями функционирования систем в конкретных организациях, требованиями бесперебойности, максимально допустимым временем простоя системы, числом рабочих мест и пользователей системы. Данные особенности должны быть указаны в «Положении о технологической службе» и должностных обязанностях ее сотрудников или в договоре об обслуживании системы, заключенном со сторонней организацией.
Работа технологических служб должна организовываться и координироваться администратором ЭМА (см. пункт???7.2.13).
16.2. Требования к технологическим инструкциям и процессу обучения и тренинга пользователей
Для обеспечения бесперебойной и качественной работы медицинского персонала с ЭМА и ЭПМЗ в медицинском учреждении должно быть проведено обучение всего персонала.
Система обучения персонала включает в себя:
- обучение общим навыкам работы с компьютерным и электронным оборудованием;
- обучение в группах (общее описание системы, ее структуры и основы ее функционирования);
- обучение и тренинг непосредственным приемам работы на рабочем месте.
Наиболее удобной и гибкой является трехуровневая система организации персонала:
- технический персонал, в совершенстве знающий технические особенности системы и ее возможности, умеющий выполнять ее настройку и устранять нестандартные и аварийные ситуации;
- медицинские работники, обладающие высоким уровнем компьютерной грамотности и оказывающие помощь и поддержку другим медицинским работникам в своем подразделении; в обязанность этих сотрудников входит также первичная оценка недостатков и ошибок в работе систем, формулирование предложений по реорганизации и перенастройке систем;
- медицинский персонал, непосредственно работающий с системами ЭПМЗ и ЭИБ.
Персонал каждой категории должен проходить обучение по своей программе.
По результатам обучения желательно проводить тестирование и оценку подготовленности персонала. По результатам тестирования может осуществляться допуск к работе с системами.
Для каждой категории персонала должны быть разработаны соответствующие инструкции.
Для медицинского персонала должна быть разработана «Инструкция о поведении в экстренных, аварийных и нестандартных ситуациях», включающая телефоны аварийных и технических служб и информацию о действиях, которые необходимо выполнить до их прибытия, способах работы без использования системы ЭИБ.
Для технического персонала должны быть разработаны инструкции, описывающие структуру системы, организацию данных, функции отдельных ее модулей, входные и выходные данные, способы настройки системы, методы устранения аварийных и чрезвычайных ситуаций, регламент обслуживания системы.
Обучение вновь поступивших сотрудников, допуск их к работе с системой ЭПМЗ и ЭИБ, переподготовка и тренинги персонала, устранение аварийных ситуаций, постоянно действующая поддержка пользователей системы должны быть возложены на соответствующие технологические службы (см. пункт ???16.1).
Библиография
[1]	Международный стандарт
ISO/TR 20514:2005	Информационные технологии в медицине - Электронная медицинская запись - Определение, назначение, содержание (Health informatics - Electronic health record - Definition, scope and context)	
[2] Федеральный закон от 10.01.2002 N 1-ФЗ "Об электронной цифровой подписи"	

Таким образом, в РФ создан и утвержден стандарт ЭИБ. Он вступил в силу с 1 января 2008 года. Среди множества положительных сторон этого стандарта ЭИБ принципиально важен, что это именно стандарт. Важнейшим достижением стандарта является высокая степень защищенности медицинской информации. 
По мнению некоторых авторов, предложенный стандарт имеет и ряд недостатков. Указывается, что не стандартизированы записи в ЭИБ, каждая клиника будет вводить ту информацию, которая отражает их профиль деятельности. Мол, это приведет к тому, что МИС разных учреждений как были несовместимы, так и останутся не совместимыми. Замечание не корректно т.к. всякая история болезни и должна быть индивидуальна, несмотря на то, что содержит значительный объем стандартной информации, необходимой для статистических, финансовых или организационных целей. Существующие в настоящих «бумажных» историях болезни данные в зависимости от больного, профиля его патологии также сильно отличаются по содержанию, но выработанная веками структура самой истории болезни практически одинакова во всех странах????????????????, хотя это и не регламентировано какими-то международными соглашениями.
Мы также полагаем, стандарт открыт для совершенствования. В частности, нуждаются в дальнейшем уточнении права доступа к ЭИБ. 
Конечно, предложенный стандарт не решает всех проблем ЭИБ или МИС. Однако решает некоторые ключевые проблемы отрасли и, несомненно, будет способствовать более широкому внедрению МИС и созданию территориальных и государственных баз данных.

Проблемы внедрения электронной истории болезни в практику здравоохранения
Разработчики данного стандарта и десятки различных фирм, разрабатывающих программное обеспечение для  ЭИБ и  ЭМИС, подчеркивают преимущества электронного документооборота. Создание стандарта национальной ЭИС является чрезвычайно важным этапом на  пути компьютеризации здравоохранения страны. 
Все это звучит оптимистично, однако, почему же ЭИБ и МИС так слабо внедряются?  По разным источникам (Гусев???????) в РФ внедрено от 1450 до 3540  МИС. Ориентировочно МИС используются в разной форме  в 10.6% лечебно-профилактических учреждениях. Число реально работающих с различными МИС им оценивается в 87 тыс. человек. Учитывая, что в РФ функционируют 26490 ЛПУ и в них работают почти 4 млн. сотрудников, эти цифры показывают, что мы находимся  на начальной стадии внедрения МИС в практическое здравоохранение. К тому же, следует иметь в виду, что среди ЛПУ,  внедривших МИС, значительное место занимают частные клиники. Для них эти системы служат формой рекламы и символом престижа.
Причин слабого внедрения ЭИБ в клиническую практику несколько. Это финансовые, организационные, технологические проблемы, психологические и т.д.
Финансовые проблемы. Как показывают расчеты (Гусев777777), общая стоимость проекта автоматизации 1 ЛПУ на 50 рабочих мест в среднем будет составлять 2,5 млн. рублей или 51 тыс. рублей за 1 рабочее место. При этом в большинстве случаев в стоимость внедрения МИС не включается цена на её эксплуатацию. Стоимость эксплуатации компьютерных систем всегда выше стоимости установки. В ряде случаев цена годовой технической поддержки составляет до 30% от суммарной стоимости МИС. Если для организации дорого устанавливать даже систему, то как она будет поддерживать систему и использовать ее для анализа? 
В США, несмотря на огромный бюджет здравоохранения, внедрение МИС в ЛПУ также носит ограниченный характер. Задача создания национальных  МИС только начинается и потребует больших финансовых затрат. Вице-президент США  во время визита в одну из больниц Чикаго заявил, что правительство намерено выделить 1,2 миллиарда долларов в программу перевода медицинской документации в электронный формат. Эта сумма выделяется только на создание программы, а её внедрение, вероятно, будет стоить многократно больше. Правительство США рассчитывает, что повсеместное введение системы электронных медицинских карт позволит сократить число врачебных ошибок, вследствие чего повысится качество оказываемых населению медицинских услуг.
Еще раньще В США министерство обороны при создании  информационной системы – Composite Health Care System (CHCS), затратило на ее создание 1,6 млрд долларов.
В Великобритании на создание системы электронных медицинских карт было потрачено до четверти бюджета британской системы здравоохранения. Такие же суммы были потрачены в Германии, Франции и других странах.
Наиболее масштабная работа по переводу населения на электронные медицинские карты развертывается в Китае. Согласно заявлению министерства здравоохранения страны http://medportal.ru/mednovosti/news/2009/08/07/ruralchi/ 900 миллионов китайских крестьян обеспечат медицинскими картами. 
В 2011 году электронными медицинскими картами было охвачено 30% сельского населения. На эти цели с 2009 по 2011 год было потрачено  около 125 миллиардов долларов США. К 2020 году электронными медицинскими картами планируется охватить все население Китая.
Министерством здравоохранения и социального развития  РФ принята  концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИС).   Задача эта чрезвычайно дорогостоящая, как это видно на примере стран, в которых этот процесс начался ранее.
Научные проблемы. Важнейшей задачей является создание «электронного медицинского языка». Необходимо научиться использованию информационных технологий для представления медицинских знаний. Большой объем и разнородность клинических данных иногда затрудняют их правильную оценку. Проблемой для разработчиков информационных систем становится избыток информации, фрагментарные, несистематизированные знания, оторванные от понимания проблемы в целом. О сложности этой проблемы свидетельствует и тот факт, что этой проблемой в США занимаются Американский национальный институт стандартов, Рабочая группа по созданию кодов и структур Института компьютеризации истории болезни, Рабочая группа по созданию стандартного словаря для информатизации здравоохранения.
Организационные проблемы. Каждое лечебное учреждение имеет свои организационные проблемы. Однако имеются более общие проблемы. Прежде всего, это создание единого информационного пространства, обеспечивающего «взаимопонимание» и обмен медицинской информацией между различными организациями, занимающимися обследованием и лечением пациента.
Длительное время серьезной проблемой было определение статуса электронных медицинских документов с тем, чтобы они имели такую же юридическую силу, как и «бумажные» документы. 
Прогноз на внедрение электронной истории болезни в РФ.
Всё вышесказанное свидетельствует о значительных трудностях в решении проблемы внедрения электронной истории болезни в РФ. Это вытекает из целого ряда имеющихся на сегодня фактов.
1. Вышеприведенный национальный стандарт электронной истории болезни принят уже как 7 лет. За это время он внедрён лишь в незначительной части центральных медучреждений, в основном,  частными  организациями. Да и то, есть полная уверенность в том, что нет ни одного учреждения в РФ, которое бы полностью выполняло все положения национального стандарта.
2. В здравоохранении РФ нет и в ближайшие десятилетия (!) не предвидится тех огромных средств, требующихся для реализации проекта национального стандарта элетронной истории болезни.
3. Сам стандарт чрезвычайно сложен, забюрократизирован, он требует организации многочисленных служб, создания и узаконения «положений», «инструкций» и других документов, обучения и тренировки (тренинга) персонала этих служб, всех врачей, медсестёр, работников регистратуры и пр. и пр. стационаров и поликлиник и ещё многих действий. На это в РФ потребуется не одно десятилетие, если оно осуществимо вообще.
4. Подавляющее большинство медицинских работников, работающих в настоящее время в системе здравоохранения сельской местности, малых и средних городов не имеет доступа в Интернет, не умеют (и, нередко, не желают), работать на компьютере и в Интернете. На их переучивание и внедрение повсеместного доступного ( читай, бесплатного) Интернета также потребуется не одно десятилетие и огромные финансовые средства, которых нет в здравоохранении РФ и которые не будет выделять государство, в течение более двух десятков лет не учитывающее растущие потребности здравоохранения и держащее расходы на одном уровне в пределах примерно 3% ВВП.

Лучше убрать – имеет малое отношение к истории болезни, после всего, сказанного выше.

Будущее медицинских компьютерных систем в здравоохранении

Хотя реализация систем компьютерного ведения историй болезни коснулось пока сравнительно небольшого, не более 10-15% медицинских учреждений, отчетливо наблюдается тенденция роста внедрения МИС в учреждениях здравоохранения во всем мире. 
В условиях повсеместного присутствия компьютеров в обществе на повестке дня встанут новые проблемы, связанные с оптимизацией практического применения информационных систем.  Нет сомнения, что в будущем медицинские компьютерные ресурсы будут необходимы всем медицинским работникам. Будущие МИС будут содержать информационные ресурсы, которые  обеспечат более полную и интегрированную поддержку принятия решений для врачей всех специальностей в максимально возможных ситуациях.
Полностью реализованная система компьютерного ведения историй болезни должна содержать встроенную систему поддержки принятия решений (СППР). В России перспективами применения компьютеров  для поддержки принятия решений в диагностическом процессе первым стал заниматься М. Ботвинник (многократный чемпион мира по шахматам, профессор математики). Еще в 50-е годы он начал работать над прикладной программой, предназначенной для диагностики врожденных пороков сердца. В то время его  работы, также как и исследования его американских коллег, в то время носили чисто теоретический характер. В то время компьютеры имелись  лишь в исследовательских центрах у физиков и математиков. Проблема стала носить практический характер лишь с появлением и массовым распространением персональных компьютеров в 90-е годы.
В иностранных источниках имеются указания на разработку СПИР при оказании экстренней помощи, а меньшей степени в планировании обследования больных. Ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.
В настоящее время (Haug, Gardner, & Evans, 1999????????) выделяют следующие четыре вида поддержки принятия решений: 1) предупреждение специалистов о возникновении угрожающей ситуации, 2) критический анализ ранее принятых решений, 3) предложения по лечебным мерам в ответ на запросы медиков, 4) ретроспективные обзоры с целью обеспечения контроля за качеством лечения. К примеру, при назначении медикаментозной терапии врач получает предупреждение о несовместимости лекарств, о наличии противопоказаний у данного больного к какому-то препарату и т.д. Такие системы приведут к улучшению лечебных показателей и способны облегчить работу врачей. Уровень их разработки должен быть таким, чтобы получить реальное облегчение работы. Иначе внедрение системы, не дающей облегчение работы клинического персонала,  будет сопровождаться трудностями психологического и организационного характера, вызывая  их неприятие и прямое противодействие. 
Следующий этап – создание базы знаний и разработка экспертных систем. В РФ уже созданы и внедряются в клиническую практику стандарты обследования и лечение больных с самыми разнообразными заболеваниями. Наличие в МИС этих стандартов ускорить их внедрение, будет облегчать труд врачей в выборе методов обследования и лечения больных. Внедрение стандартов лечения и обследования в программы МИС сделает работы ЛПУ более прозрачной, более контролируемой со стороны администрации медицинских учреждений, вышестоящих органов здравоохранения и страховых компаний. Сам больной также получает возможность знакомиться с ходом своего  обследования и лечения. 
Третий этап -  автоматизация сбора сводной аналитической информации в интересах 1) администрации учреждения, 2) органов здравоохранения и 3) фондов медицинского страхования. Вертикально интегрированная в масштабе региона или страны информационная система позволить контролирующим органам оперативно собрать необходимую информацию и контролировать её достоверность.
Оптимистический прогноз в отношении МИС предполагает возможность интегрирования МИС отдельных лечебных учреждений по вертикали и горизонтали. Интегрирование по вертикали означает создание муниципальных, региональных компьютерных сетей, имеющих взаимный доступ к МИС отдельных ЛПУ. Во многих странах, в РФ в том числе, начинают создавать объединенную, компьютерную сеть в масштабе всего государства. Прогнозируется создание и мировой медицинской сети.
Горизонтальная интеграция МИС предполагает наличие информационной связи между различными медицинскими учреждениями, возможность обмена информацией между ними.
Подобный прогноз указывает на необходимость разрешения правовых вопросов обеспечения конфиденциальности и безопасности личной информацией. Защита личной информации в интегрированных системах является серьезнейшей проблемой. Потребуются создание общенациональных идентификаторов для учреждений и лиц,  оказывающих медицинскую помощь в масштабе отдельных стран и мирового медицинского сообщества. Понадобятся идентификаторы и для пациентов также в масштабе отдельных стран и всего мира.
Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (приложение к  приказу №364 от 28.04.2011) разработана концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИС).   Концепция ЕГИС предусматривает регионального фрагмента единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (региональные МИС). С этой целью было предусмотрено оснащение медицинских учреждений компьютерным оборудованием и программным обеспечением. К сожалению, эта программа отстает от предусмотренных сроков реализации из-за финансовых проблем.
Создание вертикальной интеграции имеет и экономические выгоды. хранить все данные в каждом ЛПУ невыгодно. Подсчитано, что средства архивирования, сервер, стримерный автомат, программное обеспечение  стоит около 2 млн. рублей. Сюда еще надо добавить средства для поддержания температурного режима, бесперебойного электроснабжения, для содержания штата специалистов по компьютерным технологиям.
Для ЛПУ это дорого. Если установка системы сопровождаются финансовыми трудностями, её поддержание в рабочем состоянии будет стоит серьезных и постоянных затрат.  Стоимость эксплуатации компьютерных систем всегда выше стоимости установки.
Имеются сторонники создания таких центров в каждом субъекте РФ. Они отмечают, что региональные центры создают удобства отчетности и планирования для территориальных органов управления здравоохранением.
 Экономически выгоднее создать один дата-центр в Москве для хранения электронных историй болезни со всей России. В таком центре не составить серьезных трудностей установить кондиционеры, дизель-генераторы, рейд-массивы для ежедневного резервного копирования данных, которые позволять  реально обеспечить условия для бесперебойной работы. Для подключения компьютера к московскому серверу можно использовать интернет. Региональные органы управления, страховые организации и любые контролирующие службы смогут получать необходимую информацию из единого центра.
Характерной особенностью будущих МИС станет выход в интернет. В настоящее время врачи также достаточно широко пользуются интернетом как источником медицинской информации. В интернете можно найти огромное количество медицинской информации  по любому вопросу. Если в настоящее время врач, как правило, выходит в интернет из личного компьютерного аппарата, в будущем положение изменится. Во-первых, развитие технологий обеспечит более дешевый и быстрый доступ в интернет. Во-вторых, выход в интернет будет доступен с каждого рабочего места  МИС. Сама работа с информацией также станет легче. Изменится характер помещения информации в интернете с тем, чтобы врач вместо огромного потока информации мог пользоваться меньшим по объему достоверным источником информации.
Интернет и в настоящее время является источником медицинской информации для любого желающего, в том числе, и для больных. В интернете имеется огромная информация о заболеваниях, методах обследования и лечения. Большей частью, эта информация выкладывается фармацевтическими фирмами, разработчиками медицинской техники и множеством торговых организаций. Цель – привлечь внимание к своей продукции. С такой же целью многие частные клиники и лаборатории помещают в интернете информацию о симптомах различных заболеваний, о методах лабораторно-инструментального обследования и о лечении. Такая информация не всегда основана на принципах доказательной медицины. Пациенты, не имеющие критического подхода к такой информации, склонны сами себе ставить диагнозы и проводить лечение с высоким риском получить негативные последствия.
 Такая ситуация существует сегодня. В будущем она может стать более серьезной т.к. со временем информация в интернете, ориентированная на пациентов, получит дальнейшее развитие. Медицинские работники должны учиться работать с информированными пациентами.
Существует точка зрения, что все большая доступность медицинской информации для пациентов может способствовать пересмотру роли врача в общении с больным. Еще недавно врач служил для пациентов источником информации, часто единственным. В настоящее время они перестали уже быть монопольными источниками медицинской информации. Пациенты уже в настоящее время хотят узнать мнение своего врача об информации, полученной ими в интернете. В будущем таких ситуаций станет неизмеримо больше. За 10-15 минут, предусмотренных на прием одного больного в поликлинике, выслушать больного и интерпретировать информацию, полученную им в интернете невозможно. Потребуется большее время. Врачу и медицинской сестре необходимо научиться обсуждать с больным оптимальный выбор лечения. Нужно уметь работать с любыми типами больных: от широко информированных пациентов до людей без такой информации и мало интересующихся своим здоровьем. Это обстоятельство должно быть учтено руководителями ЛПУ и на уровне министерства здравоохранения для изменения тарифов и обучения врачей и сестер. Иначе учреждение будет терять недовольных больных и проигрывать в неизбежной конкуренции
Надвигается и новая форма общения пациента со своими докторами и медицинскими сестрами. Если раньше общение происходило на официальном уровне или реже по телефону, в будущем широкое распространение получит  электронная почта. Пациенты получают возможность обращаться к врачам по поводу приема лекарств, изменения дозировки, в случае появления побочных эффектов, для получения нового рецепта на медикаменты и по многим, многим вопросам. Врачи будут вынуждены выделить специальное время для работы с электронной почтой, а руководителям медицинских учреждений пересмотреть график работы медицинского персонала, включив в него работу с электронной почтой. Все это приведет к уменьшению визитов пациентов в ЛПУ. 
В настоящее время число принятых врачом больных в учреждении является главным показателем трудовой нагрузки и непосредственно влияет на оплату его труда. Сегодня врачу государственной поликлиники невыгодно пользоваться всеми возможностями автоматизированного рабочего мести. Рабочая нагрузка возрастает, но, парадоксально, врач рискует потерять в зарплате. В такой ситуации неизбежно психологическое неприятие и прямое противодействие внедрению МИС. Необходимы реформы в оценке работы врача. Общение с больным через телефон или электронную почти должно стать одним из показателей качества работы медицинского персонала.

Оглавление
Введение………………………………………………..
ВОПРОСЫ СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ……………….
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО………….
КАРТА РАССПРОСА БОЛЬНОГО………………………………
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ……
Согласие больного на медицинское вмешательство…….
Отказ от медицинского вмешательства…………………..
Медицинская тайна………………………………………..
Правовые аспекты оказания медицинской помощи…….
Информированное добровольное согласие………………
НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ………………………………
Жалобы……………………………………………………
История развития настоящего заболевания (anamnesis morbid)
История жизни (anamnesis vitae)………………………….
Объективное исследование больного…………………….
Предварительный диагноз и его обоснование……………
План обследовании……………………………………..
План лечения…………………………………………….
Дневники наьлюдений……………………………………
Клинический диагноз……………………………………..
Этапный эпикриз…………………………………………
Температурный лист………………………………………
Заключительный или выписной эпикриз……………………….
Окончательный диагноз………………………………………
Прогноз………………………………………………………….
Медицинская карта – ваш друг, помощник и обвинитель….
Формализованная история болезни……………………………
Медицинская карта больного с заболеванием органов дыхания………
Медицинская карта больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы………
Медицинская карта больного с заболеванием органов пищеварения………
Медицинская карта больного с заболеванием мочевыделительной системы………
Медицинская карта больного с заболеванием системы крови………
Примеры написания истории болезни……………………………………….
История болезни № 1……………………………………………………….
История болезни № 2……………………………………………………….
История болезни № 3……………………………………………………….
История болезни № 4……………………………………………………….
История болезни № 5……………………………………………………….
История болезни № 6……………………………………………………….
История болезни № 7……………………………………………………….
История болезни № 8……………………………………………………….
История болезни № 9……………………………………………………….
История болезни № 10……………………………………………………….
Выписной эпикриз – выписка из истории болезни…………………………
ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (ЭИБ)………………………………….
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ…………….
Предисловие………………………………………………………………………
Сведения о стандарте…………………………………………………………….
1.	Общие сведения……………………………………………………..
2.	Нормативные ссылки……………………………………………….
3.	Термины и определения………………………………………..
4.	Общие положения……………………………………………….
5.	Классификация систем «электронная история болезни» и 
      «электронная персональная медицинская запись»…………………
6.	Общие требования…………………………………………………….
7.	Требования к структуре электронной персональной медицинской
записи и электронных медицинских архивов………………………
8.	Требования к обеспечению сохронности, низменности и 
достоверности электронной медицинской записи…………………
9.	Требования к организации прав доступа к электронной 
     персональной медицинской записи и электронным медицинским
      архивам……………………………………………………………….
10.	Требования к персонифицируемости электронной персональной
      медицинской записи…………………………………………………
11.	Требования к электронной цифровой подписи для электронной персональной медицинской записи……………………………………
12.	Требования к пользовательским интерфейсам электронной персо-
       нальной медицинской записи…………………………………
13.	Требования к передаче по электронным каналам связи и электронным копиям электронной персональной медицинской записи………………
14.	Требования к созданию бумажной копии электронной персональной 
    медицинской записи……………………………………………..
15.	Требования к идентификации электронной персональной 
      медицинской записи и электронного медицигнского архива………
16.	Требования к технологическим службам, обеспечивающи бесперебойную работу, регламентное обслуживание и поддержку пользователей…
Библиография………………………………………………………………. 
Проблемы внедрения электронной истории болезни в практику здравоохранения………………………………………………………….